（給与支払報告にかかる給与所得者異動届出書特　別　徴　収給（あて先）与豊　山　町　長フリガナ係名　称（氏　名）担当者㊞特別徴収税額（年税額）（ア）徴収済税額（イ）未徴収税額（ウ）（ア）－（イ）月から　月まで円氏　名異動後の未徴収税額の徴収１月１日から退職時までの給与支払額退職手当等の支払額（予定額）控除社会保険料額勤続年数円１．特別徴収継続円２．一括徴収残額を退職者から全額徴収して納入する。大・昭・平　年　月　日３．普通徴収残額を退職者本人が納付する。住　所（１月１日時点）現住所年　月　日異動の事由 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。 ※翌年の１月１日以降の退職者については、残税額を一括徴収することが義務付けられています。一括徴収ができない場合は、その理由を下記に記入してください。一括徴収の申出新特別徴収指定番号フリガナ年月日所〒　－在地徴　収　予　定徴収予定月日異動者印フリガナ（名称㊞上記の者に係る月割額円を月分から徴収し納入する。）豊山町で作成した特別徴収に係る納入書の要否転勤・退職・休職・死亡・その他（　）一括徴収した税額は徴収予定額合計（上記（ウ）と同額）徴収予定額・　・円・　・円・　・円係氏当名備考者電（　）話－必要　・　不要（　月　日納期限分）で納入します。一括徴収できない理由１．５月３１日まで支払われる給与もしくは退職手当等がないため、または未徴収税額より少ないため。２．その他（　）担月分円 ※ この届出書は豊山町公式ウェブサイト（http://www.town.toyoyama.lg.jp/）からもダウンロードできます。・送付先　〒480-0292（所在地記載不要）豊山町役場税務課課税係 ※町処理欄（記入しないでください）税額通知書に記載された番号を必ず記入してください。異動年月日 ◎ 納税者が新しい勤務先において「特別徴収の継続」を希望する場合は、次の欄にも記載してください。新特別徴収義務者氏名電話（　）　－フリガナ新しい給与支払者年度特　別　徴　収指　定　番　号〒　－給　与　所　得　者生年月日年度宛　名　番　号）平成年月日支払提出者所在地（住　所）特別徴収義務者 ※ ◎ 異動があった場合はすみやか町処理欄に提出してください。