給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書(PDF:149KB)

御
注
意
1 現年度
※
処 理 事 項
2 新年度
3両年度
◎異動があった場合は、速やかに提出してください。
年
月
日
あて
給
(
2
特 所 在 地
与別
徴
称
支収 名
義
払 務 代表者の
者
者
職氏名印
郵 便 番 号
―
特 別徴収義 務 者
指
定
番
号
印
フリガナ
氏
名
旧 住 所
(
)
現 住 所
―
連絡者の係
係
及び氏名並
名
び に そ の 氏
電 話 番 号 電
話(
)
―
番
(ア)
(ウ)
(イ)
給
与
所
得
者
異
動
異 動 後 の 未 徴 収 1 月 1 日 以 降 退職手当等
特別徴収税額 徴 収 済 月 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額
退職時までの の支払額(支
異動の事由
税 額 の 徴 収 給 与 支 払 額 払予定額)
(年 税 額)
(ア)-(イ) 年 月 日
円
円
円
1 特別徴収継続
円
円
(旧姓
)
1 退職(普・障)
月分
2 一括徴収
2 転
勤
(1月1日現在の住所…必ず記入願います。)
から
残額を退職者か
3 休
職
ら全額徴収して
・ ・
4 死
亡
控除社会
納入する
勤続年数
5 会社解散
保険料額
月分
3
普通徴収
(給与の支払を受けなくなった後の住所)
6 住所誤報
円
円
まで
残額を退職者本
7
人が納入する
)
(
必
ず
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額(未徴収税額)について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。
)
一 括 徴 収 の 理 由
異動者印
1 異動が
年12月31日までで、申出
があったため(
月
日申出)
2 異動が
年1月1日以降で特別徴
収の継続の希望がないため
一 括 徴 収 で き な い 理 由
一 括 徴 収 予 定 額
給 与 又 は 退
職 手 当 等 の 支払予定日ごと
合
計
支払予定月日
の 徴 収 予 定 額 (上記(ウ)と同額)
月
円
日
(○を付してください)
1 5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等 一括徴収した税額は、
がないため又は未徴収税額より少ないため
(
年
2 その他 理由(
)
円
※
区
月
日
異動区分
異動事由
済み月
済み期
開始月
開始期
検証
記
入
月分で納入します。
入力
異動内容入力
欄
納期限分)
転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書 (左欄外の注意書きを参照してください。)
月割額
円
(
1
を回
一済送転
月ま願勤
一せい、
日たま再
か上す就
らで。職
四、新等
月一勤に
三月務よ
十一先り
日日で異
ま現は動
で在、後
のの下の
間住段勤
に所 務
退地転先
職 勤で
し課等引
た税にき
者地よ続
にのるき
未市特特
徴区別別
収町徴徴
税村収収
額長届を
がに出行
あ送書う
る付の場
場し事合
合て柄に
はくをは
、だ記、
一さ入前
括いし勤
徴。、務
収 ま先
す たで
る 、上
こ 徴段
と 収の
が 台事
義 帳項
務 へを
付 の記
け 記入
ら 入し
れ 等、
て 必新
い 要勤
ま の務
す 手先
。 続に
給与支払報告
に係る給与所得者異動届出書
特 別 徴 収
給特
与別
徴
月分から徴収し
支収
納入する。
義
払務
受給者番号
者者
所 在 地
特定徴収義務者
指
定 番
号
印
)
フリガナ
名
称
代表者の
職氏名印
払込みを希望す
る金融機関の所
在地及び名称
郵 便 番 号
―
給与支払方法
及びその期日
特別徴収納
入書
要・不要
連絡者の係
及び氏名並
びにその
電話番号
※
新
規
係
氏名
電話
経 理 責 任 者
氏
名
(
)
-
番
新
規
の
場
合
は
、
○
印
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。