御 注 意 1 現年度 ※ 処 理 事 項 2 新年度 3両年度 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。 年 月 日 あて 給 ( 2 特 所 在 地 与別 徴 称 支収 名 義 払 務 代表者の 者 者 職氏名印 郵 便 番 号 ― 特 別徴収義 務 者 指 定 番 号 印 フリガナ 氏 名 旧 住 所 ( ) 現 住 所 ― 連絡者の係 係 及び氏名並 名 び に そ の 氏 電 話 番 号 電 話( ) ― 番 (ア) (ウ) (イ) 給 与 所 得 者 異 動 異 動 後 の 未 徴 収 1 月 1 日 以 降 退職手当等 特別徴収税額 徴 収 済 月 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額 退職時までの の支払額(支 異動の事由 税 額 の 徴 収 給 与 支 払 額 払予定額) (年 税 額) (ア)-(イ) 年 月 日 円 円 円 1 特別徴収継続 円 円 (旧姓 ) 1 退職(普・障) 月分 2 一括徴収 2 転 勤 (1月1日現在の住所…必ず記入願います。) から 残額を退職者か 3 休 職 ら全額徴収して ・ ・ 4 死 亡 控除社会 納入する 勤続年数 5 会社解散 保険料額 月分 3 普通徴収 (給与の支払を受けなくなった後の住所) 6 住所誤報 円 円 まで 残額を退職者本 7 人が納入する ) ( 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額(未徴収税額)について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 ) 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 1 異動が 年12月31日までで、申出 があったため( 月 日申出) 2 異動が 年1月1日以降で特別徴 収の継続の希望がないため 一 括 徴 収 で き な い 理 由 一 括 徴 収 予 定 額 給 与 又 は 退 職 手 当 等 の 支払予定日ごと 合 計 支払予定月日 の 徴 収 予 定 額 (上記(ウ)と同額) 月 円 日 (○を付してください) 1 5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等 一括徴収した税額は、 がないため又は未徴収税額より少ないため ( 年 2 その他 理由( ) 円 ※ 区 月 日 異動区分 異動事由 済み月 済み期 開始月 開始期 検証 記 入 月分で納入します。 入力 異動内容入力 欄 納期限分) 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書 (左欄外の注意書きを参照してください。) 月割額 円 ( 1 を回 一済送転 月ま願勤 一せい、 日たま再 か上す就 らで。職 四、新等 月一勤に 三月務よ 十一先り 日日で異 ま現は動 で在、後 のの下の 間住段勤 に所 務 退地転先 職 勤で し課等引 た税にき 者地よ続 にのるき 未市特特 徴区別別 収町徴徴 税村収収 額長届を がに出行 あ送書う る付の場 場し事合 合て柄に はくをは 、だ記、 一さ入前 括いし勤 徴。、務 収 ま先 す たで る 、上 こ 徴段 と 収の が 台事 義 帳項 務 へを 付 の記 け 記入 ら 入し れ 等、 て 必新 い 要勤 ま の務 す 手先 。 続に 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 給特 与別 徴 月分から徴収し 支収 納入する。 義 払務 受給者番号 者者 所 在 地 特定徴収義務者 指 定 番 号 印 ) フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 払込みを希望す る金融機関の所 在地及び名称 郵 便 番 号 ― 給与支払方法 及びその期日 特別徴収納 入書 要・不要 連絡者の係 及び氏名並 びにその 電話番号 ※ 新 規 係 氏名 電話 経 理 責 任 者 氏 名 ( ) - 番 新 規 の 場 合 は 、 ○ 印 を つ け て く だ さ い 。
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