御注意 1 現年度 ※ 処理事項 2 新年度 3両年度 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。年月日あて給 ( ２特所在地与別徴称支収名義払務代表者の者者職氏名印郵便番号 ― 特別徴収義務者指定番号印フリガナ氏名旧住所 ( ) 現住所 ― 連絡者の係係及び氏名並名びにその氏電話番号電話( ) ― 番 (ア) (ウ) (イ) 給与所得者異動異動後の未徴収 1 月 1 日以降退職手当等特別徴収税額徴収済月徴収済額未徴収税額退職時までのの支払額(支異動の事由税額の徴収給与支払額払予定額) (年税額) (ア)－(イ) 年月日円円円 1 特別徴収継続円円 (旧姓 ) 1 退職(普・障) 月分 2 一括徴収 2 転勤 (1月1日現在の住所…必ず記入願います。) から残額を退職者か 3 休職ら全額徴収して・・ 4 死亡控除社会納入する勤続年数 5 会社解散保険料額月分 3 普通徴収 (給与の支払を受けなくなった後の住所) 6 住所誤報円円まで残額を退職者本 7 人が納入する ) ( 必ず記入してください。 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額(未徴収税額)について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 ) 一括徴収の理由異動者印 1 異動が年12月31日までで、申出があったため( 月日申出) 2 異動が年1月1日以降で特別徴収の継続の希望がないため一括徴収できない理由一括徴収予定額給与又は退職手当等の支払予定日ごと合計支払予定月日の徴収予定額 (上記(ウ)と同額) 月円日 (○を付してください) 1 5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等一括徴収した税額は、がないため又は未徴収税額より少ないため ( 年 2 その他理由( ) 円 ※ 区月日異動区分異動事由済み月済み期開始月開始期検証記入月分で納入します。入力異動内容入力欄納期限分) 転勤等による特別徴収届出書 (左欄外の注意書きを参照してください。) 月割額円 ( １を回一済送転月ま願勤一せい、日たま再か上す就らで。職四、新等月一勤に三月務よ十一先り日日で異ま現は動で在、後のの下の間住段勤に所務退地転先職勤でし課等引た税にき者地よ続にのるき未市特特徴区別別収町徴徴税村収収額長届をがに出行あ送書うる付の場場し事合合て柄にはくをは、だ記、一さ入前括いし勤徴。、務収ま先すたでる、上こ徴段と収のが台事義帳項務へを付の記け記入ら入しれ等、て必新い要勤まの務す手先。続に給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特別徴収給特与別徴月分から徴収し支収納入する。義払務受給者番号者者所在地特定徴収義務者指定番号印 ) フリガナ名称代表者の職氏名印払込みを希望する金融機関の所在地及び名称郵便番号 ― 給与支払方法及びその期日特別徴収納入書要・不要連絡者の係及び氏名並びにその電話番号 ※ 新規係氏名電話経理責任者氏名 ( ) －番新規の場合は、 ○ 印をつけてください。