宣 誓 書（ 兼 請 求 書 ） 平成２８年 月 日 赤磐市選挙管理委員会委員長 様 （〒 現 住 ― ） 所 TEL 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 氏 － 岡山県赤磐市 名 生 年 私は、第２４回参議院 月 日 － 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 岡山県選挙区選出 議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、 比 例 代 表 選 出 下記の記載が真実であることを誓います。 （不在者投票の場合は□にレ印を記入してください。 ） ✔ □ 併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 期日前投票（不在者投票）の事由（次のアからコのいずれかに○を付してください。） ア．仕事 １ 仕 事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 等 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（具体的に記載してください： レ ジ ャ ー ２ ・ 用 事 等 気 等 ） カ．本市以外に外出・旅行・滞在 キ．本市内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在 （具体的な場所を記載してください： ） ク．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難 ３ 病 ４ 住 所 移 転 コ．住所移転のため、本市区町村以外に居住 ケ．刑事施設等に収容 （注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。 交付 投票 抄本整理 請 期 日 投票区 県選 名簿番号 比例 前 不 在 求 交 投票（受 理）月日 付 月 日 月 日 時 分 時 分 月 投票場所 事由号別 整理番号 １号 ２号 日 ３号 ５号 代理投票 補 助 者 請 求 郵・直 本・代 月 時 交 付 郵・直 月 時 者 代理投票 補 助 者 投票（受 理）月日 日 分 月 日 １号 ２号 ３号 ５号 整理番号 有 ・ 無 事由号別 日 分 不在者投 票証明書 投票場所 投 代理 点字 票 別 船 員 令５０ 令５１
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