様式１宣誓書（兼請求書）（事務規程様式第41号）宣誓書（兼請求書）平成２８年美作市選挙管理委員会委員長住日殿（〒現月 − ）所選挙人名簿に記載されている住所氏（現住所と異なる場合のみ記載してください。）名生年月男・女日明治・大正・昭和・平成年月日生岡山県選挙区選出議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですの比例代表選出で、下記の記載が真実であることを誓います。私は、第２４回参議院（不在者投票の場合は□ にレ印を記入してください。） ☑併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。期日前投票（不在者投票）の事由 (次のアからコのいずれかに ○ を付してください｡) １２仕事等レジャー・用事等ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他 (具体的に記載してください。：に従事 ) カ．本市区町村以外に外出・旅行・滞在キ．本市区町村内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在（具体的な場所を記載してください。：３病気等ク．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難ケ．刑事施設等に収容４住所移転コ．住所移転のため、本市区町村以外に居住）（注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。交付投票区投票抄本整理期日前名簿番号在比例代表求月時日分請不選挙区請者郵・直本・代交郵・直代理投票補助者交月時付投票場所日分投票場所日分日分事由号別整理番号 1号 2号 3号 5号投票（受理）月日求月時付月時投票（受理）月日不在者投票証明書整理番号有・無事由号別 1号 2号 3号 5号投代理票点字船員別令５０令５１