Bezirksstelle Düsseldorf Tersteegenstr. 9 40474 Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Frau Jeanine Rüsing  0211 5970 - 8550  0211 5970 – 8502 Antrag auf Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung einer Ärztin / eines Arztes in Weiterbildung Antragstellerin / Antragsteller: ___________________________________________________________________ Betriebsstättennummer Titel, Name, Vorname Gebietsbezeichnung _________________________________________________________________________________ PLZ, Ort, Straße Ärztin / Arzt in Weiterbildung: _________________________________________________________________________________Ti Titel, Name, Vorname geb. Gebietsbezeichnung _________________________________________________________________________________ PLZ, Ort, Straße für das Gebiet bzw. für den Bereich______________________________________________ (Bitte Weiterbildungsbefugnis, Approbationsurkunde bzw. Erlaubnis gem. § 10 BÄO und einen aktuellen, unterschriebenen Lebenslauf der/des Ärztin/Arztes in Weiterbildung in Kopie beifügen.) für die Zeit vom ____________________bis______________________  in Vollzeitbeschäftigung  in Teilzeitbeschäftigung  75%  50% (Die Teilzeitbeschäftigung bedarf der vorherigen Genehmigung durch die Ärztekammer Nordrhein, Kopie des Antrages bitte beifügen. Die erteilte Genehmigung ist nach Erhalt in Kopie nachzureichen.) _____________________________ Datum __________________________________________ Unterschrift / Vertragsarztstempel (Unterschrift bitte von allen zur Weiterbildung befugten Ärztinnen / Ärzten) Hinweis: Gem. § 32 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen, 1. wenn dies im Rahmen der Aus- und Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung erfolgt, 2. während Zeiten der Erziehung und 3. während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen. Für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten ist die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Die Dauer der Beschäftigung ist zu befristen. WB Stand: 23.02.2016 Seite 1 von 1