Bezirksstelle Düsseldorf Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Frau Roswitha Hermann Tel: 0211/5970 -8847 Fax: 0211/5970 -8158 Bezirksstelle Köln Sedanstr. 10-16, 50668 Köln Gabriele Diehl Tel: 0221/7763 -6322 Fax: 0221/7763- 6399 Anzeige über Beginn / Beendigung nach der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Name des behandelnden Arztes: _________________________ Name des/der Patienten/in: _____________________________ Vorname des/der Patienten/in: _____________________________ Versichertennummer eGK: (bitte angeben!) _____________________________ Geschlecht ο männlich Geburtsdatum: _____________________________ Anschrift: _____________________________ ο weiblich _____________________________ zuständige Krankenkasse _____________________________ Kassenabrechnungsnummer _____________________________ ο Beginn der Behandlung am _____________________________ (erster Tag der Vergabe) oder ο Beendigung der Behandlung am _____________________________ (letzter Tag der Vergabe) In den nachfolgenden Fällen bedarf es für die Substitutionsbehandlung einer gesonderten Genehmigung (Bitte das Therapiekonzept gemäß § 3 Abs. 4 beifügen): 1) Alter des /der Patienten/in bei unter 18 Jahren _____________ 2) Seit wann ist der/die Patient/in manifest opiatabhängig _____________ 3) Substitutionsbehandlung mit Codein oder DHC ____________________________ (Datum / Unterschrift) Bitte Chipkartenfeld nutzen oder in Maschinenschrift ausfüllen Stand 03/11 ο ja ο nein
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