Anmeldung zur Aufnahme in die Senioren Residenz „Goldene Borken“ als Pflegeheimbewohner/in Pflegegrad:……... für den beschützenden Wohnbereich Pflegegrad:…….. Zimmerwunsch: 1-Bettzimmer ……..., 2-Bettzimmer ………, Vorname: ………………………………. Zuname: ............................................... Geburtsname: …………………………. Straße ..................................................................... Wohnort .................................................................. Geburtstag ............................... Geburtsort .............................................. Familienstand ............................. Zahl der Kinder.................. Religion: ………………………. Beruf: ....................................................... Name des Ehegatten: ………………………. ................................. Geburtsname ......................................... Religion ………............. Staatsangehörigkeit: ………………. Personalausweis-Nr.: …………………………. Reisepaß-Nr.: ………………………………….. bitte Kopie beifügen Einkommen: Bezeichnung ........................................................ Höhe............................. Bezeichnung ........................................................ Höhe............................. Bezeichnung ………………………………………. Höhe………………….. andere Einkommen: ……………………………… Spargeld: ………………………. bitte Kopie beifügen. Geplante Aufnahme: .................................. Krankenkasse ................................................................. Hausarzt (Adresse + Telef.nr.) .................................................................... …………………………………………………………………………….. Scherbehinderten Ausweis: …………..., Gültig bis: …………….. Grad der Behinderung (GdB): …………, Merkzeichen: ………… Bankverbindung:…………………………………………………………… IBAN: ……………………………………………………………………….. BIC: ………………………………. Angehörige (Adresse + Telef.nr.): 1. ...................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 2. ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Für den Fall, dass der Bewohner/in seine Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann, haben Sie bereits folgende Vorsorgemaßnahmen getroffen: 1. Betreuung: ………………., 2. Betreuungsverfügung:…………… 3. Vollmacht mit Betreuungsverfügung: …………. 4. Patientenverfügung: ………….. wenn ja, bitte Kopie beifügen, wenn nicht, bitte diese Gelegenheit erledigen und Kopie vorlegen. im Todesfall, wer soll benachrichtigen werden zum Regeln der Bestattung: ……………………………………………………………………… Bestattungsinstitut: …………………………………………………………….. Ihre personal Daten werden vertraulich und nach den gesetzlichen Anforderungen des Datenschutzes behandelt. Datum und Ortschaft : …………………………………….. Unterschrift........................................................................
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