Fragebogen Anästhesie - Tageschirurgie Baden

Fragebogen Anästhesie
Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und senden ihn an uns zurück. Falls
Sie Fragen haben, dann rufen Sie uns an.
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Grösse:
Gewicht:
Name des operierenden Arztes:
Operationsdatum:
Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher
Behandlung?
 ja  nein
Wegen welcher Erkrankung?
Frühere Operationen:
Welche?
Gab es bei Narkosen Besonderheiten?
Wann?
 ja  nein
(Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kältezittern, Atemprobleme?)
Andere:
Kam es in Ihrer Verwandtschaft jemals zu
Anästhesiezwischenfällen?
 ja  nein
Ist Ihnen bekannt, dass Sie an einer der folgenden Krankheiten
leiden oder litten?
Bitte ankreuzen und Zutreffendes unterstreichen oder erwähnen.
Herzerkrankung?
 ja
 nein
 ja
 nein
(z.B. Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler, Atemnot beim
Treppensteigen, Herzschrittmacher, Herz-Rhythmusstörungen)
Kreislauf- und Gefässerkrankungen?
(z.B. Durchblutungsstörung, Thrombose, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck)
Lungen oder Atemwegserkrankungen?
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
(z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Husten, Auswurf)
Magen oder Darmerkrankungen?
(z.B. Sodbrennen, Reflux, häufiges Erbrechen)
Nierenerkrankung?
(z.B. Nierenfunktionsstörungen, Nierensteine)
Stoffwechselerkrankungen?
(z.B. Zuckerkrankheit, Schilddrüse, Gicht)
Nervenleiden?
(z.B. Hirnschlag, Epilepsie, Lähmung, Migräne)
Bluterkrankung?
(z.B. Blutarmut, Neigung zu Blutergüssen)
Allergien?
(z.B. Medikamente, Latex, Nahrungsmittel)
Andere:
Leiden Sie an einer anderen, nicht aufgeführten
Erkrankung?
An welcher?
Könnte eine Schwangerschaft bestehen?
 ja
 nein
Rauchen Sie regelmässig?
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
Tragen Sie einen Zahnersatz/ein künstliches Gebiss?
 ja
 nein
Haben Sie lockere Zähne?
 ja
 nein
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?
 ja
 nein
 ja
 nein
Wenn ja, wie viel?
Trinken Sie regelmässig Alkohol?
Wenn ja, wie oft/wie viel?
Nehmen oder nahmen Sie je Drogen?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche? Bitte alle angeben.
Haben Sie die Informationsbroschüre gelesen und
verstanden?
Unter welcher Telefonnummer
sind Sie am besten erreichbar?
Datum:
Unterschrift:
Einwilligungserklärung
(Wird vom Anästhesisten vor der Operation mit Ihnen ausgefüllt)
Ich wurde von Frau/Herrn Dr.
über das Narkoseverfahren (Möglichkeiten, Vorgehen) informiert. Die
Risikofaktoren der verschiedenen Narkoseverfahren
 Vollnarkose (z.B. Magensaft in Lunge, Zahnschaden)
 Teilnarkose (z.B. Infektion, Bluterguss, Nervenschaden)
wurden mir erklärt.
Ich habe die Aufklärungen verstanden und die Verhaltensrichtlinien zur
Kenntnis genommen. Ich bin mit dem besprochenen Vorgehen einverstanden.
Notizen der Ärztin/des Arztes zum Aufklärungsgespräch:
Ich willige ein, dass die geplante Operation in
 Vollnarkose
 Teilnarkose
 Kombination
durchgeführt wird.
Datum:
Unterschrift der Ärztin/des Arztes:
Bitte senden an:
Tageschirurgie Baden
Rütistrasse 6
5400 Baden
056 202 30 10
Unterschrift des Patienten:

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