Antrag Beschäftigung Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin

Abteilung Sicherstellung
Fax 06131 326-152
Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Arztes in Weiterbildung in der vertragsärztlichen Versorgung
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.
Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.
Vertragsarztnummer des Antragstellers
Titel, Vorname, Name
Zulassung als
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Ich stelle den Antrag auf Beschäftigung eines Arztes in Weiterbildung und verpflichte mich, in meiner von der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz anerkannten Weiterbildungspraxis
Titel, Vorname, Name
im Fachgebiet (bitte Weiterbildungsziel angeben)
in der Zeit
von – bis
als Arzt in Weiterbildung zu beschäftigen und ihm in dieser Zeit für seine Weiterbildung ausreichend zur Verfügung
zu stehen. Außerdem werde ich darauf achten, dass die Beschäftigung nicht zu einer übermäßigen Ausdehnung der
Vertragsarztpraxis führt. Die Beschäftigung dient ausschließlich der Weiterbildung.
KV RLP / BESCHÄFTIGUNG ARZT IN WEITERBILDUNG / STAND APRIL 2016
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Die Weiterbildung wird mit
 mindestens 20 Stunden (50 %)
 mindestens 29 Stunden (75 %)
 mindestens 38,5 Stunden (100 %)
erfolgen.
Folgende erforderliche Unterlagen sind diesem Antrag als Kopie beigefügt:




Datum
Weiterbildungsbefugnis
Zeugnisse der bereits geleisteten Weiterbildungsabschnitte des Arztes in Weiterbildung
Approbationsurkunde des Arztes in Weiterbildung
Anlage 2 – Erklärung des Arztes in Weiterbildung
Stempel | Unterschriften aller zur Weiterbildung befugten Ärzte
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Abteilung Sicherstellung
Fax 06131 326-152
Anlage 2 – Erklärung vom Arzt in Weiterbildung auszufüllen
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.
Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.
Titel, Vorname, Name
Geburtsdatum
Straße
Approbation vom
PLZ, Ort
Promotion vom
Telefon
Mobil
E-Mail
Ich versichere, dass meine Tätigkeit
von – bis
bei
Titel, Vorname, Name
ausschließlich der Weiterbildung zum Facharzt für:
dient.
Die Weiterbildung wird in
 Vollzeit mit mindestens 38,5 Stunden (100 %)
 Teilzeit mit mindestens ____________ Stunden ( ___________ %)
erfolgen.
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Nach meinem Kenntnisstand fehlen mir noch folgende Weiterbildungszeiten:
Monate
Fachgebiet
Monate
Fachgebiet
Monate
Fachgebiet
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Ich habe im Rahmen meiner Weiterbildung für die Anerkennung zum Facharzt für _______________________________________________________________________________
bereits folgende auf die Weiterbildung anrechenbare Zeiten absolviert (Nachweise einschließlich Kopie der Approbationsurkunde beifügen):
von
bis
Arzt / Krankenhaus
War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt?
von
bis
 nein
Arzt / Krankenhaus
War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt?
von
 ja
Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %)
bis
 ja
 ja
Monate
Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %)
 nein
Arzt / Krankenhaus
War der weiterbildende Arzt durch die Ärztekammer ermächtigt?
Wenn ja, für welchen Zeitraum?
Wenn ja, für welchen Zeitraum?
Monate
Art der Tätigkeit + Fachgebiet + ganztags oder Teilzeit (Angabe in %)
 nein
Wenn ja, für welchen Zeitraum?
Monate
Ich werde die Weiterbildung nach der
 seit 1999 geltenden Weiterbildungsordnung
 seit 2006 geltenden Weiterbildungsordnung
 neuen seit 2011 geltenden Weiterbildungsordnung
abschließen.
Datum
Unterschrift des Arztes in Weiterbildung
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Erforderliche Antragsunterlagen
Der Antragsteller hat die nachfolgend aufgeführten Anträge bzw. Nachweise bei der Kassenärztlichen Vereinigung
Rheinland-Pfalz bei Antragstellung einzureichen:
Vom weiterbildungsbefugten Arzt:

Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Arztes in Weiterbildung

Nachweis über die Weiterbildungsbefugnis
Vom Arzt in Weiterbildung:

Erklärung (Anlage 2)

Zeugnisse über die bisher abgeleisteten Weiterbildungsabschnitte in Kopie

Gegebenenfalls Kopie der Facharztanerkennung

Deutsche Approbationsurkunde oder Berufserlaubnis in Kopie
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