Bezügefragebogen für die OFD-LBV (Kurzvordruck für Pädagogische Mitarbeiter/-innen an Grundschulen bzw. Nichtlehrende Beschäftigte an Ganztagsschulen) Anschrift, Tel.-Nr., E-Mail-Adresse Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Geburtsname ledig verheiratet Geburtsort verwitwet geschieden/Ehe aufgehoben eingetragene Lebenspartnerschaft Kinder (Name, Vorname, Geburtsdatum, Rechtsstellung - z. B. leiblich, Kind des Ehegatten) Bitte ggf. Nachweis beifügen! 1) 2) 3) Bankverbindung Bank: IBAN: BIC: Steuerdaten Steuer-ID Hauptbeschäftigung Steuerklasse Religionszugehörigkeit Nebenbeschäftigung Krankenversicherung Krankenkasse oder Versicherungsunternehmen Sozialversicherungsnummer Bitte Mitgliedsbescheinigung beifügen! Bitte Kopie des Sozialversicherungsausweises beifügen! Besteht oder bestand bereits eine zusätzliche Altersvorsorge bei der VBL oder einer anderen Zusatzversorgungskasse? Nein Ja, bei der VBL unter der Versicherungsnummer Ja, bei folgender Zusatzversorgungskasse Waren Sie schon einmal beim Land Niedersachsen beschäftigt? Nein Ja, zuletzt bis bei folgender Beschäftigungsstelle Aktenzeichen, ggf. frühere Personalnummer Wird die Beschäftigung neben einem Studium ausgeübt? Nein Ja (Bitte Studienbescheinigung und Vordruck 8051 beifügen) Wird eine weitere Beschäftigung ausgeübt? Nein Ja (Bitte detaillierte Angaben in Vordruck 8031a_13) Beziehen Sie für die o. g. Kinder Kindergeld als kindergeldberechtigter Elternteil? Nein Ja, für Nr. Kindergeld-Nr. Bisher zuständige Familienkasse Anlagen: Kopie des Sozialversicherungsausweises Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse Kopie(n) der Geburtsurkunde(n) des Kindes/der Kinder (für Kindergeld/Pflegeversicherung) Datum, Unterschrift der/des Beschäftigten Vordruck 5017 (IuK 90 – 05.2015)