環境学習課 行
FAX 093-582-2196
平成28年度 北九州市環境学習サポーター応募用紙 ふりがな
性別
氏名
男
・
女
生年月日
年 月 日 生
年齢
歳
〒
連絡先
電話
携帯
FAX
E-mail
在学先・勤務先
特技・資格
●ボランティア活動の経験がある方は活動歴を記入してください。（環境活動に限りません）
●環境学習サポーター活動希望の理由や活動してみたい分野などをお書きください。
●環境学習サポーター活動についての説明会を以下のとおり実施します。ご参加くださ
い。
日時 ６月１１日（土） １０：００∼１２：００
場所 環境ミュージアム
住 所 北九州市八幡東区東田二丁目2-6
電 話 093-663-6751
●環境学習サポーター活動を行うに当たり、６月に２回入門研修を行う予定です。
※応募された方の個人情報は、本活動以外の目的に利用することはありません。