平成　年　月　日
高等学校等就学支援金受給非該当確認書（４月申請用）
保護者等の平成２６年度市町村民税所得割の額が３０４，２００円以上であるため、今回は
高等学校等就学支援金受給資格認定申請書を提出しないことを確認いたします。
注
保護者による代筆も可能です。
ふりがな
生
徒
氏名
姓
生年月日
昭和
平成
住所
名
静岡
年
都道
府県
月
駿東郡長泉
日
市区
下長窪１５３
町村
留意事項
①平成２７年度市町村民税所得割の額が３０４，２００円未満の場合は、平成２７年７月に高等学校
等就学支援金受給資格認定申請書を提出することができます。
②保護者等の変更により新たに受給資格の要件を満たすことになった場合は、速やかに高等学校等就
学支援金受給資格認定申請書を提出してください。提出のあった日の属する月の翌月（ただし、提出
日が月の初日の場合は当該月）から就学支援金が支給されます。