平成
年
月
日
米原市環境審議会委員公募申込書
米原市長
平尾 道雄
様
米原市環境審議会の公募による委員に応募したいので、以下のとおり申し込みます。
ふりがな
男
・
氏
名
住
所
職
生年月日
女
〒
連 絡 先
電話番号
大正 ・ 昭和 ・ 平成
-
自宅 ・ 携帯
その他（
年
－
）
月
日
年
歳
齢
※平成 28 年６月１日現在
－
※昼間連絡の取れる電話番号を記入してください。
業
（勤務先・学校名も合わせて記入してください。
）
応募の動機(今回応募した理由、委員として取り組みたいこと等を記入してください。)
意見・提案（環境保全を進めるにあたっての意見や提案等を記入してください。
）
その他特記事項(参考となる職歴、公職歴、資格、環境に関する活動経験等があれば記載してください。)
(注)１ 委員選任された方の氏名および性別については、公表します。
２ 記載いただいた個人情報は、委員の選考のため利用し、その業務以外には使用いたしません。

年 月 日 木島平村長 あて ※次の欄は記入しないでください。 本人確認

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