要綱様式第１号
暴力団排除に関する誓約書兼照会同意書（個人用）
平成
年
月
日
宮崎市長 殿
住
所
（ふりがな）
氏
名
（生年月日
印
年
月
日）
私は、私が宮崎市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係者（暴力団員又は暴力団若し
くは暴力団員と密接な関係を有する者）に該当しないことを誓約します。
また、宮崎市暴力団排除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認するため、
本書に記載した私の個人情報を警察機関に提供されることに同意します。
注 この書面に記載された個人情報は、宮崎市個人情報保護条例（平成 14 年条例第 2 号）に基づき
取り扱うものとし、宮崎市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。