未成年者施設利用同意書
(甲)インドアサバゲーフィールド ハッスル御中
(丙)は(乙)の親権者として(乙)にゲームの性質を理解させ
万一事故等が発生した場合(甲)および他の参加者に
各種の責任追及や補償要求をせずに自己責任を持って対処し、
(乙)と連帯して解決することを誓約します。
また特段の(甲)への申し入れが無い限り本書の効力は継続する物と
します。
以上同意します。
平成
年
(乙) 自署
本人氏名：
住所：
生年月日
平成
年
月
日生
歳
(丙) 自署
親権者氏名：
親権者住所：
印
月
日

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