第４号様式（第８条関係）
富士市市民温暖化対策事業費補助金交付申請書
年
月
日
（あて先）富士市長
郵便番号 〒
申請者
住
所
フリ
ガナ
氏
名
-
㊞
電話番号
富 士 市 市 民 温 暖 化 対 策 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、関 係 書 類 を 添 え て 次 の と お り
申請します。
補助金交付申請額
円
実施した場所（※）
□ゼロエネルギー住宅
設
置
機
器
等
□クリーンエネルギー自動車
□クリーンエネルギー自動車用充電器
実施完了年月日
※
平成
年
月
日
ｸﾘｰﾝｴﾈﾙｷﾞｰ自 動 車 購 入 へ の 補 助 金 交 付 の 場 合 は 、 記 入 不 要 で す 。
個人情報の利用同意について
印
今後、富士市が環境関連の情報を郵送するにあたり、個人情報を利用することに同意します。○
補助金口座振替先
銀
行
支
農
口座名義人
普通
店
協
労 働 金 庫
フリガナ
店
信用金庫
金融機関名
口座番号
本
支
所
口 座 番 号 は 右 詰 め と し 、左
側が空欄になる場合は０
で埋めてください。