第４号様式（第８条関係） 富士市市民温暖化対策事業費補助金交付申請書 年 月 日 （あて先）富士市長 郵便番号 〒 申請者 住 所 フリ ガナ 氏 名 - ㊞ 電話番号 富 士 市 市 民 温 暖 化 対 策 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、関 係 書 類 を 添 え て 次 の と お り 申請します。 補助金交付申請額 円 実施した場所（※） □ゼロエネルギー住宅 設 置 機 器 等 □クリーンエネルギー自動車 □クリーンエネルギー自動車用充電器 実施完了年月日 ※ 平成 年 月 日 ｸﾘｰﾝｴﾈﾙｷﾞｰ自 動 車 購 入 へ の 補 助 金 交 付 の 場 合 は 、 記 入 不 要 で す 。 個人情報の利用同意について 印 今後、富士市が環境関連の情報を郵送するにあたり、個人情報を利用することに同意します。○ 補助金口座振替先 銀 行 支 農 口座名義人 普通 店 協 労 働 金 庫 フリガナ 店 信用金庫 金融機関名 口座番号 本 支 所 口 座 番 号 は 右 詰 め と し 、左 側が空欄になる場合は０ で埋めてください。
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