様式第１号（第６条、第８条関係）簡易ミスト購入費補助金交付申請書（請求書）兼口座振込依頼書年月日熊谷市長宛申請者団体の名称代表者氏名住印所電話番号補助対象経費（消費税等を除いた額）円補助金交付申請額（請求額）円 ※円未満切捨て 1 下記の事項に同意の上、熊谷市補助金等の交付手続等に関する規則第５条の規定により申請します。記この申請書を熊谷市において補助金の交付を決定した後は、請求書として取り扱うことに同意します。以上２補助金を団体名義の下記口座へ振り込んでください。金融機関名店舗名口座種別普通・当座口座番号フリガナ口座名義人 ※ 添付書類（申請時に印鑑をお持ちください。） ⑴ 団体の会則又は規約若しくはこれらに準ずるものの写し ⑵ 団体会員名簿又はこれらに準ずるものの写し ⑶ 簡易ミスト購入に要した経費がわかる領収書の写し（購入品目及び団体名（申請者等）を確認できるもの） ⑷ 団体代表者の本人確認ができる書類の写し ⑸ 振込先がわかるもの（裏面あり） ※ 次の事項を確認し、該当する欄にチェック（☑）してください。 □ 活動の拠点が市内にあり、かつ市内において活動を行なっている。 □ 政治活動、宗教活動を目的にしていない。 □ 簡易ミスト利用に関し、使用料を徴収しない。 □ 暴力団又は暴力団の構成員の統制下にない。 □ 過去に簡易ミスト購入費補助金の交付を受けていない。以上に関して、虚偽はありません。署名（代表者自署）