委
蒲 郡 市 長
任
状
殿
住
所
委 任さ れた 者の
（口座名義人）
氏
名
私の節目人間ドック助成分の６，０００円は、上記の者を代理人と定めて、
下記の預金口座振込により受領することを委任します。
記
（振込先金融機関及び支店名）
（預金種目） （口座番号）
信用金庫
銀
行
農
協
店
普
通
当
座
（
）
（預金名義人）カタカナで記入してください。
平成
年
月
日
蒲郡市
住
所
氏
名
委任した者の
（世帯主）
印