様式第４号（第８条関係）
許可申請取下げ書
平成
年
月
日
行田市長 あて
申請者
住所
氏名
㊞
都市計画法第５３条第１項の規定に基づき提出した許可申請書について、取り下げたいので
下記により申請します。
記
１ 許可年月日・許可番号
年
月
日・行 第
号
２ 建築物の敷地の位置
３ 建築物の構造
４ 新築、増築、改築又は移転の別
５ 用途
６ 理由
記入上の留意事項
許可年月日・許可番号については、許可通知書の送付のあった場合のみ記入すること。