様式第３号（第８条関係）
池田市妊娠・出産・子育て応援補助金交付申請書兼請求書
年 月 日 池 田 市 長 様
申請者
住 所
池田市
ふりがな
氏 名
印
電話番号（ ） −
池田市妊娠・出産・子育て応援補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求
します。
また、審査に必要な下記の事項について、閲覧又は調査することに同意します。
１ 市税の納付状況を閲覧又は調査すること
２ 融資内容について連携金融機関へ照会すること
記
補助請求額
円
利子返還期間
年 月 ∼ 年 月
上記期間中の
返還利子合計額
円
補助金の振込先については、次の口座を希望します。
銀行 金融機関名
.
口座科目
１．普通
支店
口座科目
（右づめで記入）
（カタカナ）
口座名義
（添付書類等）
１ 融資取引明細表（１２月３１日現在）
２ 申請者名義の通帳の写し（ローンの借入時と同じ口座であれば不要）
３ その他
（注意）
１ 補助金額は、１２月３１日現在を基準日とし、認定期間内の１月１日から基
○準日までに返済した利子（延滞利息は除く。）の合計額に、適用利率を除し利
○子補助率を乗じて算出された額（１円未満は切り捨てる。）とします。
２ 市外に転出された場合、利子返済期間は転出日の属する月までとします。
３ 補助金の支給は、算出された補助金額に関わらず、上限（１世帯：通算６万
○円）の範囲内で支給します。
４ 申請は、基準日から１か月以内に行ってください。

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