（新） 別記様式（第４条関係） 指定難病見舞金支給申請書 年 あわら市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 次のとおり入院（通院）治療を受けたので、見舞金を支給されたく申請します。 受 給 者 氏 名 性 住 所 電話番号 生 年 月 日 病 年 月 別 日 男 ( ・ 女 歳) 名 院 年 月 日 ∼ 年 通 院 年 月 日 ∼ 現在（治療中） 入 治 療 期 月 日 間 医 療 機 関 名 上記のとおり入院（通院）治療したことを証明します。 年 月 日 所在地 医療機関名 名 称 氏 名 金融機関名 口座番号 印 店 普 通 口 座 振 込 先 ふりがな 口座名義人 備考 医療受給者証の写しを添付してください。ただし、医療機関の証明を受けた 場合は、医療受給者証の写しを添付する必要はありません。
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![（様式第3号）記入例 [98KB pdfファイル];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007685681_1-c9fe0edd609da3eade9044ba4ed8dcb4-250x500.png)
