（新）
別記様式（第４条関係）
指定難病見舞金支給申請書
年
あわら市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
印
次のとおり入院（通院）治療を受けたので、見舞金を支給されたく申請します。
受 給 者
氏
名
性
住
所
電話番号
生 年 月 日
病
年
月
別
日
男
(
・
女
歳)
名
院
年
月
日
∼
年
通 院
年
月
日
∼
現在（治療中）
入
治
療
期
月
日
間
医 療 機 関 名
上記のとおり入院（通院）治療したことを証明します。
年
月
日
所在地
医療機関名
名 称
氏 名
金融機関名
口座番号
印
店
普
通
口 座 振 込 先
ふりがな
口座名義人
備考
医療受給者証の写しを添付してください。ただし、医療機関の証明を受けた
場合は、医療受給者証の写しを添付する必要はありません。