様 式 第 ７ 号 (第 １ １ 条 関 係 )
年
瑞穂市長
月
日
宛
申請者
住所
氏名
印
瑞穂市住宅リフォーム助成金請求書
年
月
日付 け で 交 付 申 請 し た 瑞 穂 市 住 宅 リ フ ォ ー ム
助 成 金 に つ い て 、 瑞 穂 市 住 宅 リ フ ォ ー ム 助 成 事 業 実 施 要 綱 第 １ １ 条
の規定により、次のとおり請求します。
請求金額
金
円
（ただし、瑞穂市住宅リフォーム助成金として）
助成金振込先
銀行
信用金庫
金融機関名
信用組合
農業協同組合
預金種目
普通・当座
口座番号
フリガナ
口座名義人
※
口座名義人は、申請者と同一とする。
本店
支店
支所