（様式１）同意書国立成育医療研究センター理事長殿私は、「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」について、説明文書に基づいて、説明担当者より説明を受けました。 □iPS 細胞について □事業の目的・意義 □事業の方法 □予想される結果および研究への参加によって受ける利益および不利益 □個人情報の保護の方法 □事業協力が任意であることといつでも同意の撤回ができること □事業計画の内容の閲覧 □事業終了後の検体の取り扱い □本バンクを利用した研究の成果の公表 □費用負担 □本バンクを利用した研究から生じる知的財産権の帰属 □研究資金の調達方法、起こりうる利害の衝突及び研究者等の関連組織との関わり □研究責任者の連絡先および問い合わせの窓口 ※上記の項目の中で理解できたものに☑チェックして下さい。上記のすべての説明事項について理解した上で、本バンクに検体および診療情報を提供することについて同意します。同意いただいた方は、以下の内容について、該当の箇所に○まるをつけて下さい。注）代諾者・ご家族が回答される場合は、以下「私」とある箇所は「検体の提供者ご本人」と読み替えてください。私に関する検体・診療情報を、営利企業を含む研究機関に対して提供すること。 ※ 本バンクの役割のひとつは、新しい医薬品・医療機器（診断機器を含む）の製品開発を助けることにあります。そのため本バンクでは、提供いただいた検体と診療情報を、それらから個人情報を削除したうえで、製薬メーカーや医療機器メーカーなどの営利企業を含む研究機関に提供し、研究に利用しています。（）同意します（）同意しません＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾【ご署名欄】ご記入日：平成年月日（※枠内は該当欄のみにご記入ください）患者さんのお名前（16 歳以上の場合は本人署名）保護者のご署名続柄（）保護者のご署名続柄（）口頭アセント取得（6 歳以上） □ した □ しない（理由）