同意の確認書 - 国立成育医療研究センター

同意の確認書
国立研究開発法人国立成育医療研究センター理事長
殿
私は「アレルギー疾患の経過・長期予後に関与する因子解明のための患者登録制
度の構築」について、以下の項目について十分説明を受けました。
□ 研究の意義・目的
□ 研究対象
□ 研究期間
□ 研究方法
□ 予測される結果
□ 研究参加者の期待される利益・予想される不利益
□ 研究参加の同意と撤回権
□ 費用負担
□ 個人情報の保護
□ 研究成果の取り扱い
□ 研究終了後の試料の取り扱い
□ 問い合わせ先
＊上記の項目の中で理解できたものに☑チェックして下さい。
上記のすべての説明事項について理解した上で、患者（
協力（参加）することについて、
（同意します
同意しません
決定を保留します）
。
）が本研究に
平成
お子さまのお名前
ID
保護者のお名前
続柄（
）
質問票送付先住所：〒
電話番号：
説明医師
口頭アセントを取得（６歳以上）
□した
□しない
□該当しない
年
月
日

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