様式第６号（第12条関係）
意向確認書
鞍手町では、国又は地方公共団体が実施する統計調査に関連して調査員管理名簿に登録
している登録調査員の氏名等の情報について、国又は地方公共団体から照会があった場合、
統計調査が円滑に実施されるよう、登録調査員本人の意向に従い、登録情報を提供するこ
ととしています。
上記の情報提供について、あなたの意向をお聞きします。
氏名等の登録情報を提供することに同意しますか。
（いずれかを〇で囲んでください。
）
年
月
１
同意します
２
同意しません
日
氏
名