平成 27 年度武蔵野野外活動サポートスタッフ登録申請書ﾌﾘｶﾞﾅ証明写真氏生年月日年齢名（スナップ写真不可）年（Ｓ・Ｈ）男・女月日〒 ※必ず貼付住してください所 ※どちらかに送信希望のチェックを入れてください自宅電話携帯電話ＰＣアドレス □ 携帯 □ アドレス ※講習会等の連絡は全てメール（添付ファイル有）で行いますのでアドレスは必ずご記入ください。経歴野外活動関係の資格最終学歴学部現ｷｬﾝﾌﾟｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ･ｽｷｰ･ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ･ﾈｲﾁｬｰｹﾞｰﾑ･森林ｲﾝｽ学科ﾄﾗｸﾀｰ・教員免許等・（普通自動車免許もあれば記入）在野外活動歴（キャンプ・登山・アウトドアスポーツ等）ｻﾎﾟｰﾄｽﾀｯﾌ登録（初・年目）サポートスタッフに登録（更新）した動機サポートスタッフとして活動したいことサポートスタッフ制度を知ったのは継続・ＤｏＳｐｏｒｔｓ・ＨＰ・ポスター・ちらし・紹介・その他（）・『野外活動サポートスタッフ活動マニュアル』について（同意します・同意しません）・講習会事業実施中に撮影された写真は、広報誌やﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ等に使用されることがあります。このことについて（同意します・同意しません）・キャンプインストラクター試験を（受験する・受験しない・未定）・キャンプインストラクター試験のテキスト購入を（希望する・希望しない）・アレルギーはありますか？（はい・いいえ）食物薬その他 ●各講習会への積極的な参加が認められない方は再登録の案内を送らない場合があります。 ●この個人情報は野外活動センター運営の必要な範囲内で使用いたします。それ以外の目的で使用することはございません。