（様式２） バイオバンク同意撤回書 国立成育医療研究センター理事長 殿 私（提供者ご本人あるいは代諾者） は、国立 成育医療研究センター・バイオバンク事業「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細 胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」に参加することに同意しておりましたが、その 同意をここに撤回しますので、私が提供しました検体の廃棄、および診療情報の削除 をお願いします。 平成 年 月 日 検体提供者氏名 （本人自署、もしくは代諾者記載） ※お子さんの検体や診療情報に関する請求の場合には、以下もご記入ください。 保護者自署 （続柄： ） 保護者自署 （続柄： ） 国立研究開発法人 国立成育医療研究センター 本撤回書に基づいて、成育バイオバンクでは、以下に示す基本方針に従って処理を行い ますことをご了解ください。 ご提供ただいた検体（血液、組織など）及び診療情報は、今後研究に用いないように するため、完全に廃棄します。 この撤回書は、主治医、または説明を行った担当者宛てにご郵送下さい。 なお、この書式でなくとも、下記の連絡先にご連絡いただければ対応いたします。 国立成育医療事業センター事業内容説明者 国立成育医療研究センター 157-8535 東京都世田谷区大蔵 ２-１０-１ TEL: 03-5494-7120 内 7628・5080 2 （様式 3） 成育バイオバンク登録番号の通知依頼文書 国立成育医療研究センター 個人情報管理者 殿 「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」への参 加について、検体を提供くださいました以下の研究協力者から同意撤回の求めがありま した。つきましては、検体および診療情報の廃棄を行いますので、該当する成育バイオ バンク登録番号を事業代表者にお伝えください。 同意撤回希望患者氏名： 国立成育医療研究センター 平成 年 月 カルテ ID 番号： 日 「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細 胞）のバイオバンク事業」 事業責任者： 国立成育医療研究センター 3 奥山 虎之 （様式 4） 検体および診療情報の利用中止の実施連絡文書 国立成育医療研究センター バイオリソース情報室長 殿 細胞管理室長 殿 下記の請求がありましたのでご連絡します。検体および診療情報の処理をお願いしま す。 請求内容： 私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事 業「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」に 参加することに同意しておりましたが、その同意をここに撤回しますので、私が提供 しました検体の廃棄、および診療情報の削除をお願いします。 成育バイオバンク登録番号： 平成 年 月 日 「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細 胞）のバイオバンク事業」 事業責任者： 国立成育医療研究センター 4 奥山 虎之 （様式 5） 検体および診療情報の使用・保存中止の実施連絡文書 国立成育医療研究センター 事業責任者 殿 下記のご請求内容に従い、検体および診療情報を処理いたしましたので、ご報告いた します。 請求内容： 私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事 業「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」に 参加することに同意しておりましたが、その同意をここに撤回しますので、私が提供 しました検体の廃棄、および診療情報の削除をお願いします。 成育バイオバンク登録番号： 平成 年 国立成育医療研究センター 月 日 バイオバンク事業 バイオリソース情報室長 細胞管理室長 5 （様式 6） 検体および診療情報の使用・保存中止の実施確認文書 検体ご提供者 殿 下記のご請求内容について、成育バイオバンク事業バイオバンク長に連絡しました。ま た、別紙のとおり検体および診療情報が処理されたことを確認する文書を受け取りまし たのでご報告いたします。なお、本事業にご参加いただき誠にありがとうございます。 事業者を代表して、御礼申し上げます。 ご請求内容： 私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事 業「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業」に 参加することに同意しておりましたが、その同意をここに撤回しますので、私が提供 しました検体の廃棄、および診療情報の削除をお願いします。 「小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細 胞）のバイオバンク事業」 6 事業責任者： 国立成育医療研究センター奥山 虎之 （様式 7） 意思表示変更通知書 国立成育医療研究センター理事長 殿 私（提供者ご本人あるいは代諾者） は、 “小児希少難病患者由来の人工多能性幹細胞（iPS 細胞）のバイオバンク事業”に おけ る意思表示内容を下記のように変更します。 私に関する検体・診療情報を、営利企業を含む研究機関に対して提供すること。 *本バンクの役割のひとつは、新しい医薬品・医療機器（診断機器を含む）の製品開発を 助けることにあります。そのため本バンクでは、提供いただいた検体と診療情報を、そ れらから個人情報を削除したうえで、製薬メーカーや医療機器メーカーなどの営利企業 を含む研究機関に提供し、研究に利用しています。 （ ご記入日：平成 年 月 ）同意します 日 7 （ ）同意しません
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