とおかまちハピ婚サポートセンター入会申込書 以下の項目について記入してください。 ◎「※」印の項目は、プライベートマッチングを希望する場合お相手に公開される項目です。◎記載事項について、センターの目的以外に使用することはありません。 登録番号 （センター記入） ふりがな ① 氏 申込年月日 平成 年 月 日 ② 性 別※ 男 ・ 女 （昭和・平成） 年 月 日 ④ 年 齢※ 満 歳 名 ③ 生年月日 〒 ⑤ 現 住 所 ⑥ 電話番号 ⑦メールアドレス ⑧ 勤務先または 自営業名 □会社員 □公務員 □団体職員 ※ □自営業 □パート・アルバイト □無職 □その他（ ） ⑨ 婚 姻 歴 ※ □ 初 婚 □ 再 婚 （死 別・離 別） ⑩ 子 ど も ※ □ 有 → 子の年齢と性別をお書きください。 （ ） □ 無 ⑪婿養子の希望※ （男性のみ記入） あなたは婿養子になれますか？ □ なれる □ なれない □ どちらともいえない ⑫ 写 真 ※ □ 公開可 □ 非公開 ⑬ 市外に お住いの方のみ 十日町市への引越しの予定が □ ある 十日町市内で勤務する予定が □ ある あなたのプロフィール 任意記入となりますが、記載された内容は、お相手に公開される項目となります。 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ 年 収 （税込） 約 万円 住 居 □ 自分の持家 □ 家族の持家 □ 借家・アパート □ その他（ ） 学 歴 □ 中卒 □ 高卒 □ 専門卒 □ 短大卒 □ 大卒以上 結婚後の 親族との同居 □ なし □ あり（誰と： ） □ 未定 趣味・特技 嗜好品 たばこ □ 吸わない □ 吸う あなた自身の PR を自由に記載してください。 資 格 お酒 □ 飲まない □ 付き合い程度 □ 飲む 理想とするパートナー 年 齢 □ こだわらない □ 歳から 歳まで （どちらか一方の記入でも可） 職 業 □ こだわらない 学 歴 □ こだわらない □ 中卒 □ 高卒 □ 専門卒 □ 短大卒 □ 大卒以上 婚姻暦 □ こだわらない □ ないほうがよい 子ども □ こだわらない 婿養子の希望 （女性のみ記入） 同 居 □ 会社員 □ 公務員 □ 団体職員 □ 自営業 □ パート・アルバイト □ 無職 □ その他 □ 自分の子どもが欲しい □ 連れ子がいてもよい □ 子どもは欲しくない □ その他（ ） □ こだわらない □ 婿養子にきてくれる方がよい □ こだわらない □ 相手家族と同居してもよい □ 相手家族と同居したくない その他、お相手への希望等を自由に記載してください。 誓 約 書 １．この入会申込書に記載した内容は、真実であることを誓約します。 ２．「とおかまちハピ婚サポートセンターご利用のルール」及び「個人情報保護に関す る指針」を承諾します。 ３．プライベートマッチングを希望する場合、この申込書に記載した情報のうち、公開 される項目に記載した情報については、センターを通じて他の登録会員に開示され ることを承諾します。 平成 年 月 日 （署名）
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