秘特定非営利活動法人しずおか出会いサポートセンター相手についての希望入会申込書会員番号入会年月日年月日以下の大枠内を記入(記載事項について、センターの目的以外に使用することはありません) ふりがな性別男・女満（）歳生年月日（西暦）年月日生氏名マイナンバー（A）年齢歳から（B）身長 cmから現住所 □会社員 □公務員 □団体職員 □自営業 □パート・アルバイト □こだわらない ※希望する職業にチェック(複数可) （D）年収 □200万円以上 □500万円以上（E）居住地（F）学歴電話番号 □自宅 □実家 □職場婚姻歴子供の有無職業（H）子供の有無 □無 □有 → □離婚（回） □死別 □無 □有（ ※生年・性別・親権・養育費など） □会社員 □公務員 □団体職員 □自営業 □パート・アルバイト □その他（）職種（Ｉ）宗教勤務体系・休日等（）〒 − 身長体重ｃｍｋｇ □良好 □普通 □その他（※心配事がありましたら記載ください。）学歴 □中卒 □高卒 □専門卒 □短大 □高専卒 □大卒 □大学院修了年収約万円（税込）住宅区分嗜好 □無 □県内 □近県 □国内 □海外親( 人) 子供( 人) その他( 人) □無 □有(だれと ) □自分の持家 □家族の持家 □借家 □社宅 □一戸建て □アパート □マンション □その他( ) たばこ／□吸わない □吸う酒／□飲まない □飲む □付き合い程度資格宗教 □初婚 □再婚 □こだわらない □無 □こだわらない □ある □こだわらない □自分の家族と同居して欲しい □数年後には、自分の家族と同居して欲しい □相手の家族と同居しても良い □数年後には、相手の家族と同居しても良い □話し合い □相手の家族とも自分の家族とも同居しない（L）結婚後の姓 □自分の姓(名字)になって欲しい □相手の姓(名字)になっても良い上記以外希望重要視項目相手を選ぶ際、重要視する項目を上記A∼Lの項目から3つ以内を選んでください。（1）（2）（3）登録項目 □データマッチングのみ □マリッジサポーターのみ □データマッチング＋マリッジサポーター誓約書 Ⅰ）この入会申込書に記載した内容は、真実であることを誓約します。 Ⅱ）『特定非営利活動法人しずおか出会いサポートセンター』ご利用にあたって別紙「ご利用規約」を厳守します。 Ⅲ）記載の情報のうち、①氏名・住所・電話番号・メールアドレス・勤務先を除く情報について、会員検索で開示すること、 ②面会時に名字又は名前を相手に開示すること、 ③交際開始時には、連絡先(携帯電話番号等)を相手に開示すること、を承諾します。 Ⅳ）仮に希望の相手が見つからなかったとしても、異議や苦情などを申し立てません。また入会登録料金の返還を求めません。趣味コメント □高卒以上 □専門卒以上 □短大・高専卒以上 □大卒以上 □こだわらない相手を選ぶ際、特にご希望がありましたらお書き下さい。健康結婚後の同居 ※希望居住地にチェック(複数可) □静岡県内 □同一市町村内 □静岡県外 □その他（）（K）同居別居の希望ご自分のことについて扶養 □400万円以上 □こだわらない（J）趣味 ★賛助会員会社に勤務 □有 □無転勤の有無 □300万円以上 □600万円以上 ※事務・営業・運転手・農業など勤務先or自営業名勤務先住所（G）結婚歴メルマガ配信先 e-mail 携帯電話 cmまで（C）職業（個人番号）〒 − 歳まであなた自身の性格や結婚観等について、自由に記載してください。 20 年月日 (署名) 印 ※センターに来所して頂き、入会手続き完了後に署名いただいきます。