平 成 27 年 国 勢 調 査 調 査 員 申 込 書
平成27年　月　日
ふ　り　が　な
性　別
氏　名
男　・　女
生　年　月　日
昭和　・　平成　年　月　日　（　歳　）
（ 〒　－　）
住　所
町　会　名
自　宅　℡
携　帯　℡
メールアドレス
職　業
１．主婦
２．パート・アルバイト ３．自営業
４．会社員
５．公務員
７．無職
８．その他（　）
６．学生
あり　・　なし
国勢調査
調査員の経験
あり　・　なし
その他の
調査 （ありの場合、調査名）
１．自宅（自宅周辺など）に近い調査区
希望する地区
２．自宅（町会など）から離れた調査区
ア．１調査区
希望調査区数
３．特に希望なし
今後、国勢調査以外の
統計調査員募集案内を
イ．２調査区
ウ．３調査区
希望する　・　希望しない
備　考
※広報やホームページ等に掲載されている応募資格を確認してからお申込みください。
※応募人数や調査区配置の都合上、必ずしも調査員として登録されるわけではありませんので御了承ください。