【平成２８年経済センサス-活動調査】調査員申込書 平成 フ リ ガ ナ 氏 名 ㊞ 生 年 月 日 年 （〒 現 住 所 電 話 番 号 月 性 別 男 ・ 女 日（申込時年齢：満 － 日 写真貼り付け欄 申込前３か月以内 に 撮影 した前向き、 無帽、上半 身胸上 の写真。 ﾀﾃ４㎝×ﾖｺ３㎝ ） ０２６７－ ＦＡＸ番号 － － － １．農業 ２．自営業 ０２６７－ － ※ 調査期間中、連絡事項を迅速に 伝言する際使用します。 メールアドレス ３．会社員・団体職員 ４．公務員 ６．無職 ７．その他（ 業 歳） 月 軽井沢町 携 帯 電 話 職 年 ５．主婦 ） ※ 勤務先がある場合は記入してください。 名 勤 務 称 先 電 話 番 号 － － 最 終 学 歴 職 歴 健 康 状 態 １．健康 ２．その他（ 交 通 手 段 １．徒歩 ２．自転車 ３．バイク 普 通 運転 免許 証 の 有 無 希 望 地 区 有 ・ 無 ） ４．自動車 ５．その他（ 軽井沢居住年数 ） 年 １．どこでもよい ２．自宅付近 ３．その他（ ） 裏面に続く 自宅付近の案内図 調査員経験 １．調査員経験あり（従事した調査名： ２．調査員経験なし 疑問点などがありましたら記入してください。 備 考 ※ この申込書はお返ししません。 ※ この申込書は登録統計調査員事務以外には利用しません。 ）
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