はばタン会員　登録情報変更届（様式11）平成ひょうご出会いサポートセンター長　様年月日以下のとおり変更を届け出ます。会員番号 D - 記載の情報のうち、基本事項を除く情報については、会員検索システムで開示・提供すること及びお見合いを希望する相手方に送付することを承諾します。氏なお、記載内容は事実に相違ありません。名㊞変更する項目に○をつけてください。（氏名、現住所、勤務先を変更される場合は、健康保険証等の提示をお願いします。）（基本事項）変更内容項目ふりがな氏　名（変更前）　（変更後）（変更前）　現住所（変更後）連絡先電話番号 □自宅 □職場 □携帯電話　（　）　－ふりがなﾊﾟｿｺﾝﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽふりがな携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽふりがな勤務先又は自営業者名（変更前）　（変更後）（変更前）　勤務先住所（変更後）あなたのプロフィール（必須記入項目） ※ここからの記入項目と会員番号・年令が閲覧用プロフィールとしてお相手に公開される項目となります。変更後の内容項目現住所市区町名まで結婚歴 □ 初婚　□ 再婚（死別）　□ 再婚（離婚）子どもの有無 □　無　□　有（　人）（　同居、親権、養育費の有無など）職　業 1 会社員 2 公務員 8 漁業 9 林業 12 アルバイト(パート) 3 教職員 10 自営業（ 13 家事手伝い 4 14 団体職員学生 5 病院関係 6 保育士 7 農業） 11 派遣（契約）社員 15 無職 16 その他（） ※主なもの３つまで（任意記入項目）身　長最終学歴年　収体　重㎝㎏ □高卒　□専門卒　□短大・高専卒　□大卒以上　（　） □200万円未満　□200万円以上　□300万円以上　□400万円以上　□500万円以上　□600万円以上転勤の有無 □無　□有　□わからない　(　）趣　味資　格嗜　好たばこ □吸わない　□吸う扶　養 □無　□有　【親（　人）　子ども（　人）　その他（　人）】※有の場合は人数を（　）に記入してください。酒 □飲まない　□よく飲む　□付き合い程度結婚後の同居 □無　□有　（だれと　）※有の場合はだれと同居をするのか（　）に記入してください。現在の住まい □自分の持家　□家族の持家　□借家　□社宅　（　）会員番号 D 氏名閲覧用写真貼付欄写真の裏面に氏名を記入してください。（注意事項） ※ ご記入後は、この用紙をサポートセンターに必ず持参してください。郵送では受付できません。 ※ 氏名、現住所、勤務先を変更される場合は、健康保険証等の提示をお願いします。 ※受付者が記入します。 [書類確認] 氏名、現住所、勤務先に変更がある場合 □健康保険証 □運転免許証 □その他（この角にあわせて貼る B 受付年月日受付者お見合いの条件（お見合い相手についての希望）（任意記入項目） A 受付センター）年　齢身　長 □こだわらない □こだわらない ※こだわる場合は（　）にご記入ください。 (　歳から　歳まで） ※こだわる場合は（　）にご記入ください。 (　㎝から　㎝まで） ※こだわる場合は希望する職業にチェックしてください。（複数可） C D 職　業年　収結婚後の居住地 □こだわらない F 最終学歴 □こだわらない G 結婚歴 □こだわらない I ※こだわる場合は希望する□ にチェックしてください。 □こだわらない E H 1 会社員 2 公務員 7 農業 8 漁業 11 派遣（契約）社員 14 学生 15 無職 □こだわらない子どもの有無 □こだわらない 3 教職員 4 団体職員 9 林業 10 自営業（ 12 アルバイト(パート) 16その他（ 5 病院関係 6 保育士） 13 家事手伝い） □200万円未満 □200万円以上 □300万円以上 □400万円以上 □500万円以上 □600万円以上 ※こだわる場合は希望する居住地を記入してください。 ( ) ※こだわる場合は希望する□にチェックしてください。 □高卒以上　□専門卒以上　□短大・高専卒以上　□大卒以上 ※こだわる場合は希望する□にチェックしてください。 □初婚　□再婚（死別）　□再婚（離婚） □いない方がよい趣　味 J 結婚後の同居 (扶養家族等と) □こだわらない □希望する　□希望しない　□話し合って決めたい（　）上記以外に相手を選ぶ際、特にご希望がありましたらお書きください。相手を選ぶ際、上記のA～Jで、あなたが特に重要視したい項目があれば、重要視する順に、３つ以内で選１　２　３んでください。 ※この変更届に記載されている内容については、ひょうご出会いサポートセンターの目的以外に使用することはありません。 (201504)