入会申込書類のダウンロード

とくしまマリッジサポートセンター（マリッサとくしま）
「マッチング会員」
入会申込書
「あなたの基本情報」は、登録に必要な項目ですので、必ずご記入ください。
・
部分の項目はお相手に公開されません。（非公開項目）
・記載事項について、
「マリッサとくしま」の目的以外に使用することはありません。
・複数の選択肢のある項目は該当するものをチェックしてください。
すべての項目を
あなたの基本情報
ご記入ください。
申込年月日
年
月
性
別
男・女
年
齢
日
フリガナ
氏名
生年月日（西暦）
現住所〒
年
月
日
満
歳
－
都道
郡
市
府県
（市町村まで公開）
町村
（市町村以下を記入）
電話番号
（
）
－
（直接連絡のとれる番号を記入）
メールアドレス（マリッサとくしまとの連絡に使用）
＠
交通手段（普段のおもな交通手段を一つ選択）
□自動車
身
□原付
□自転車
□バス
□電車
□その他（
）
cm
長
最終学歴 □中学校
□高校
□専門学校
□短大・高専
□大学・大学院
雇用形態 □アルバイト・パート□派遣社員□契約社員□正社員□経営者・役員□自営□なし
職
業 □会社員（営業、技術、事務、販売、生産） □企業経営
□専門家（士業）
□自営業 □家事手伝い □無職
□公務員 □団体職員
□その他
家族構成（同居、別居は問いません）
□父
婚
歴 □初婚
扶養家族 □いない
□母
□兄弟姉妹（兄
□再婚
人・姉
子ども □いない
□いる（親
人・子
人・弟
人・妹
□いる（
人・その他
人）
人）
人うち親権あり
人）
[任意記入]
あなたのプロフィール
「あなたのプロフィール」は任意記入ですが、お相手に公開される項目となります。ご自身を知ってもらうた
めにもできるだけ入力しておくことをおすすめします。登録完了後、ご自宅のパソコンまたはスマートフォン
からマイページにログインし、ご自分で入力・修正することもできます。
血液型
資
□A 型
□B 型
□O 型
□AB 型
格
勤務先
休
出身校
勤続年数
日
□月
□火
□水
□木
□金
タバコ
□吸わない
□吸う
お
住
□自己所有
□家族所有
□賃貸
居
転勤の有無
□なし □あり
□未定
年
年収およそ
□土
□日
万円
酒 □飲まない
□祝
□飲む
□不定期
□付き合い程度
□社宅・寮
婿養子（男性のみ記入）□なれる □なれない □未定
結婚後の同居（１つのみ）□こだわらない □自分の家族と同居してほしい
□将来的には、自分の家族と同居してほしい □話し合いたい □同居はしない
趣
味（いくつでも）
□映画鑑賞 □スポーツ
□スポーツ観戦 □音楽鑑賞
□カラオケ
□バンド
□料理
□グルメ
□お酒
□ショッピング
□ファッション
□アウトドア
□旅行
□アート □習い事
□読書
□マンガ
□テレビ
□ゲーム
□ドライブ
□インターネット
□ギャンブル □ペット
□美容
□語学
自己 PR（200 字以内）
[任意記入]
お相手への希望
「お相手への希望」は任意記入ですが、お相手に公開される項目となります。厳しい条件を設定されますとお
相手との一致度が低くなりますのでご注意ください。登録完了後、ご自宅のパソコンまたはスマートフォンか
らマイページにログインし、ご自分で入力・修正することもできます。
お相手の年齢
□こだわらない □こだわる＜
歳～
身
長
□こだわらない □こだわる＜
cm～
職
業（１つのみ） □こだわらない
□団体職員がよい
□専門家（士業）がよい
□自営業がよい
□家事手伝いがよい □無職がよい
□その他
年
□こだわらない
およそ
居住地（１つのみ） □こだわらない
□こだわる
□同一市町村内
最終学歴（１つのみ） □こだわらない□中学校
婚
cm＞
□会社員（営業、技術、事務、販売、生産）がよい
□企業経営がよい □公務員がよい
収
歳＞
万円以上
□徳島県内 □東部 □西部 □南部
□高校 □専門学校 □短大・高専 □大学・大学院
歴（１つのみ） □こだわらない
□なしの方がよい
□ありの方がよい
子の有無（１つのみ） □こだわらない
□なしの方がよい
□ありの方がよい
婿養子（女性のみ記入）
□こだわらない
結婚後の同居（１つのみ） □こだわらない
□希望する
□未定
□自分の家族と同居してほしい
□将来的には、自分の家族と同居してほしい
タバコ
□希望しない
□話し合いたい
□こだわらない□吸わない□吸う
お
□同居はしない
酒 □こだわらない□飲まない□飲む
こだわる項目（こだわる項目を１～５番目まで選んでください）
◎年齢（
番目）◎身長（
◎最終学歴（
番目）◎職業（
◎結婚後の同居（
番目）◎婚歴（
番目）◎年収（
番目）◎子の有無（
番目）◎タバコ（
番目）◎お酒（
上記以外でお相手への希望があればご記入ください。
番目）◎居住地（
番目）◎婿養子（
番目）
番目）
番目）
徳島県知事
殿
会員用
とくしまマリッジサポートセンター長殿
マッチング会員誓約書
私は、とくしまマリッジサポートセンター（以下「マリッサとくしま」という。）の
マッチング会員として登録及び利用するにあたり、下記の事項を確認し、厳守する
ことを誓約いたします。この誓約書に違反した場合は、退会するとともに、今後、
「マリッサとくしま」の全事業を利用しません。
記
1．徳島県内に在住、県内に勤務又は徳島県への移住を希望しています。
2．著しく不快な行動、虚偽の行動はいたしません。
3．ナンパ目的、結婚詐欺を目的での利用ではありません。
4．営業目的、勧誘目的での利用ではありません。
5．ストーカー行為は行いません。
6．現在、結婚していません。また、現在、交際中の異性はおらず、
トラブルもありません。
7．登録情報に虚偽の記載はいたしません。
8．「マリッサとくしま」の利用において知り得た秘密及び個人情報を本人の了解なく、
開示漏洩、利用等いたしません。
9．暴力団員等（徳島県暴力団排除条例第 2 条第 3 号に規定する暴力団員等をいう。
）で
はありません。
10．登録情報などに変更が生じた場合は、遅滞なく「マリッサとくしま」へ報告して
その内容を変更します。また、利用の都度、各項目を再確認し、厳守します。
以上
平成
年
月
日
署
名
代理登録用
委
任
状
私は、
（氏名）
（続柄
）
印
（住所）
を代理人と定め下記事項に関する権限を委任します。
記
（委任事項）とくしまマリッジサポートセンター「マッチング」会員登録の件
平成
年
月
日
住所
印
氏名
電話番号（
徳島県
知事
殿
とくしまマリッジサポートセンター長殿
）
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