別紙２
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）下関市役所菊川総合支所長
申請者
住
所
〒
－
商号又は名称
代 表 者 氏 名
平成
年
月
㊞
日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札に
参加する資格について確認されたく、資料を添えて申請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること並びにこ
の申請書及び添付資料については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１
業 務 名
２
添付書類
下関市菊川管内幼稚園・こども園一般廃棄物収集運搬業務
①同種契約の実績（入札参加条件(５)）
業務の名称
発注者名
契約金額
契約期間
※契約書の写し等の契約の内容が分かるものを添付すること。
②市税に滞納がない旨を証する書面（入札参加条件(８)）
※市税に滞納がない証明書を添付すること 。
（発行日が申請日から３ヶ月以内のもの。）