様式１
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）下関市長
申請者 住
所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
下記の業務に係る入札に参加する資格について確認されたく、資料を添えて申
請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること並びにこの
申請書並びに添付資料については事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１ 業 務 名 称 武久川下流域条里遺跡確認調査（下関市夜間急病診療所移転整
備）に伴う重機掘削等委託業務
２ 添付書類等
① 下関市の市税について滞納がない旨を証する書面 … 入札条件(７)
※ 市税に滞納がない証明書を添付すること（１部、発行日が申請日から３
ヶ月以内のもの、写し可）
② 下関市又はその他地方公共団体における実績 … 入札条件(９)
※ 契約書の写し等を添付すること
業務の名称
発注者名
契約金額
契約年月日
年
月
日
３ その他
入札保証金の免除に係る書類
※ 入札保証金の免除を受けようとする者は同時に提出すること
以 上