第１号様式
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（宛先）下関市長
申請者
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
平成２８年２月９日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札参加資格
について確認されたく、申請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること及びこ
の申請書については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１
業 務 名
下関市立長府博物館備品等廃棄処分業務
２
添付書類（入札参加条件（４・５））
・一般廃棄物収集運搬業許可証（写）
・産業廃棄物収集運搬業許可証（写）
・産業廃棄物処分業許可証（写）
３
入札参加資格等（入札参加条件（６））
・過去５年の間に国又は地方公共団体その他公共団体と同種の契約を締
結し、誠実に履行した実績があること。
業務の名称
発注者名
契約金額
契約年月日
年
４
申請事務担当者
氏
名
電話番号
（
）
－
ＦＡＸ
（
）
－
（注）提出部数は１部とする。
月
日