制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 手 稲 警 察 署 長 年 月 日 様 （申 請 者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 印 連絡先（担当者・TEL) 北海道（手稲警察署）で発注される入札に参加したく、関係書類を添えて制限付一般競争入札参加 資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 １ 契約名 手稲警察署庁舎清掃業務 ２ 申出事項 制限付一般競争入札参加申請に当たり次のいずれにも該当することを申し出ます。 ⑴ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者でないこと。 ⑵ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。 ⑶ 北海道内に本店、支店又は営業所が所在すること。 ３ 添付書類 ⑴ 概要調査票（別記第１号様式） ⑵ 「資格決定通知書（平成26・27・28年度）」の写し 別記第１号様式 事 業 所 の 概 要 調 査 表 住所 申請者 氏名 事 項 １ 設立年月日 ２ 資本金 業 所 目 の , 概 要 内 年 容 月 日 千円 ３ 従業員数 人 （道内数） ４ （うち道内数 過去５年間の実績のう ち今回調達する役務と種 契 約 類及び規模をほぼ同じく する契約実績（契約書の 写し及び業務処理要領等 清掃面積が確認できるも のを添付すること。） ＊過去２年間で官公庁と の契約実績がある場合は 優先して記載すること。 ５ 人） 北海道内の本店、支店 所在地 又は営業所の所在地 名 称 名 契約の相手方 契 約 期 間 契約金額
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