別紙２
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）下関市役所菊川総合支所長
申請者
住
所
〒
−
商号又は名称
代 表 者 氏 名
㊞
平成２８年３月１５日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札に参加
する資格について確認されたく、資料を添えて申請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること並びにこの申
請書及び添付資料については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１
業務名
下関市役所菊川総合支所農林課公用自動車賃貸借業務
２
添付書類
① 市税に滞納がない旨を証する書面
（申請時に発行から３ヶ月以内のもの
写し可）
② 同種契約の実績調書（別紙３）
（注）提出部数は１部とする。