第１号様式 入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 （宛先）下関市長 申請者 所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２８年９月３０日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札参加 資格について確認されたく、申請します。 な お、 告 示 に 定 めの あ る入 札 条 件 の 各号 を すべ て 満 た し てい る こと 及 びこの申請書については、事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ ２ 事 業 名 下関市立歴史博物館美術品等移転業務 入札参加資格等 過去５年の間に国又は地方公共団体その他公共団体と同種の契約を締結 し、誠実に履行したもの、もしくは履行中のものであること。 （入札参加条件（５）） ※実績を証する契約書の写しを添付すること。 業務の名称 ３ 申請事務担当者 氏 名 電話番号 ＦＡＸ 発注者名 （ （ （注）提出部数は１部とする。 契約金額 ） ） － － 契約年月日
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