制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
支出負担行為に相当する行為を行う者
北海道函館方面函館西警察署長
様
（申請者）
所
在
地
商号又は名称
代表者職・氏名
㊞
連絡先（担当者・TEL)
地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、
関係書類を添付の上、資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま
す。
１
参加したい入札
平成27年２月25日付け函館方面函館西警察署告示第４号
２
添付書類
□
競争入札参加資格審査結果通知書（北海道が発行する平成25年度、平成26年度及
び平成27年度に係るもの）の写し
□
概要調査表（告示２の⑷及び⑸の事項）