制限付一般競争入札参加資格審査申請書平成小樽警察署長年月日様（申請者）〒所在地商号又は名称代表者職・氏名印連絡先（担当者・TEL) 北海道（小樽警察署）で発注される入札に参加したく、関係書類を添えて制限付一般競争入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。１契約名小樽警察署庁舎清掃業務２申出事項制限付一般競争入札参加申請に当たり次のいずれにも該当することを申し出ます。 ⑴ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者でないこと。 ⑵ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。３添付書類 ⑴ 事業所の概要調査表（別記第１号様式） ⑵ 平成25年北海道告示第３号、平成26年北海道告示第11号又は平成27年北海道告示第６号に規定する庁舎清掃等の資格を有することを証する競争入札参加資格審査結果通知書の写し ⑶ 過去５年間の実績のうち今回調達する役務と同種の契約実績について、当該契約書等の写し＜契約実績についての注意事項＞１契約書等の写しについては、契約名、発注者、契約金額、契約期間、契約業務の内容及び対象面積が明記されている頁を抜粋すること。契約内容に清掃業務以外の業務が含まれる場合は、清掃業務に係る金額及び対象面積が確認できる資料についても併せて添付すること。２契約期間が複数年に亘るものは、単年度ごとの契約金額についても事業所の調査概要表に付記すること。３複数の契約実績がある場合は、契約金額又は清掃規模の大きいものから順に選択すること。４契約実績は、適正に履行を完了しているもの限る。５提出された契約書等の写し及び資料は返却しない。