(様式１) 被保険者健康保険被被保険者（請求者）の　住　所出産育児一時金支給申請書（受取代理用） ① 被保険者被　保　険　者　証の　記　号　と　番　号保険家　族㊞（請求者）の氏名と印〒　－電話（　）者が記入す事業所の名称被扶養者が出産するための請求であるときは、その者の出産予定年　月　日ると昭和氏　名月日出産予定児数出産費資金の貸付を受けているかどうか入院して出産するときはその病院の年　月　日　平成年平成生　年　月　日名称受けている　･　受けていない所　在　地こ資格喪失後、家族の扶養になったときは、その被保険者証のろ被扶養者が被保険者であった場合は、その当時の被保険者証の保険者名記号及び番号保　険　者　名記　号　・　番　号被保険者である甲（　）は、医療機関である乙（　）を代理人と定め、次の権限を委任する。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度は利用しません。受取代理人の欄甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額（上限４０．４万円、または産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は上限４２万円）の受領に関すること。　※一児につき平成　年　月　日〒　－甲（被保険者）の住所氏名印〒　－乙（代理人）の住所氏名印金融機関名受取代理人に対する支払金融機関本･支店名種別口　座　番　号フリガナ口座名義人名委出産費用が出産育児一時金の上限に満たない場合、その差額を下記受任者に委任します。平成　年　月日被　保　険　者任氏　名㊞（　請　求　者）状受　任　者氏　名㊞欄受　付　日　付　印社会保険労務士の提出代行者印㊞ ※ この申請書は、出産育児一時金の医療機関受取代理を希望する方が使用するものです。希望者は、出産予定日の２ヶ月以内になりましたら健保組合に提出してください。その際には出産予定日を証明する書類(母子手帳のコピー等)を添付してください。 ※ 受取代理人である医療機関等以外で出産することとなった場合、健保組合までご連絡ください。