差額支給分健康保険被保険者・家族被保険者証の記号・番号被保氏名家族出産育児一時金の請求の場合は、出産した被扶養者の氏名等氏者被保険者の現住所が電話名旧姓生番〒年 S・H 印 ○ 険年月日月日－号 TEL 記名（称所在）地事業所の名称・所在地る欄者－保す険フリガナ被入出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書出フリガナ出生児の氏名平成年産年月出生児数（月日日生産・死産児）出産育児一時金内払金を受取る金融機関銀行信金信組農協預金種別店支普通・当座口座番号店口座名義フリガナ出張所 ↑被保険者（請求者）名義のものを記入してください（受領委任する場合は代理人名義のものを記入し、下段の受取代理人の欄にもご記入ください）代理人の現住所・電話番号本請求に基づく給付金の受領に関する権限を代理人に委任します。受取代理人の欄平成年月日被保険者（請求者）氏名〒－㊞ TEL 代理人氏名被保険者との関係 ( ) ㊞受付年月日＊添付書類・出産育児一時金等申請・受取代理契約書（合意書）控のコピー・診療内容の記載された領収書または請求書のコピー（産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合は、領収書に所定のスタンプが押印されているか必ずご確認ください）＊下記の留意事項を参考にご記入ください ≪ 被保険者が記入する欄 ≫ （1）記入もれや押印もれ（訂正印もれ）のないようご注意ください（2）標題の「被保険者」「家族」の文字は、いずれか該当する方を○で囲んでください ≪ 受取代理人の欄 ≫ （1）この出産育児一時金内払金の受取りを代理人に委任する場合は記入もれや押印もれのないようご記入ください。 ≪ 出産育児一時金支給額について ≫ （1）出産育児一時金が４２万円となる場合・産科医療補償制度に加入の分娩機関において、在胎週数２２週に達した日以降の出産（胎児数に応じて支給…双子の場合は８４万円）領収書または請求書に産科医療補償制度に加入していることを証明する所定のスタンプが押印されているか必ずご確認ください（2）出産育児一時金が４０万４千円となる場合・産科医療補償制度未加入分娩機関での出産・産科医療補償制度に加入の分娩機関であっても在胎週数２２週未満での出産（死産･流産･人工妊娠中絶を含む）大阪港湾健康保険組合