Ⅲ ○ 治療用装具健康保険記　号 ① 字健康保険証の句記号と番号番　号本　人家　族一部負担還元金療養費 ② 家族療養費付加金支給申請書 ③ （フリガナ）被保険者氏名 ― ( 請求者 ) 生年月日を㊞昭　和　・　平　成　年　月　日日中連絡のとれる電話番号訂 ④ 被保険者〒正 ( 請求者 ) 自宅 -　-　すの現住所携帯 -　-　る ⑤ 勤場合会社名 ⑥ 家族が療養を受けた場は合はその方の、 ⑦ 誤傷務－病先 ⑨ 診療を受けたた病院等の ⑩ 句を抹消し欄の昭和月日平成のとの続柄平成　年　月　日所在地 ⑪ 診療に要した費用の額診療の内容そ発病または負傷年月日名称被保険者年　月　日 ⑧ ⑫ 診 ⑬ 発病の原因及び経 ⑭ 過療区装具装着日円分入院　・　外来平成　年　月　日 ⑮ 診療を受けた平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで　日間期て ③ 生年名っ字氏名 ⑯ 間入院の場合、入院期間　平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで　日間業務上または通勤途上によるものですかはい　・　いいえ ⑰ 他人の行為によるものですか ※ はい　・　いいえ１. 治療用装具を購入、装着したため印 ⑱ 療養費を支給を申請する理由押（該当する３．術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したためし番号に○）４．　その他　（　）２. 小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズを購入したため、その上に正 ※⑰で「はい」と回答された場合は「第三者行為による傷病届」をご提出いただく場合があります。在職中の皆様には事業所(会社)経由での給付金の受け取りにご協力いただいております。支払金融機関欄は記入せずに委任状欄のみ記入してください。退職者等で被保険者(請求者)の個人口座に受け取りを希望する場合は、支払金融機関欄を記入し委任状欄は記入しないでください。し私は下記の者に療養費の受領を委任します。い保字委被保険者句険（請求者）を記入してください。平成　年　月　日受付日付印住所（③欄と同一印）㊞氏名 (1) (2)いずれかを○で囲んでください。給任 (1) 事業主の選定した保険給付金受領代理人 (2) (1)以外の代理人(下記に代理人の住所・氏名、下欄の支払金融機関に記入）住所付代理人状氏名金支銀行コード受払金取融機口座番号 (ゆうちょ番号) 先関支店コード ※ ゆうちょ銀行の場合、利用できる口座は普通預金口座に限られています。 (ゆうちょ記号) 確認のため通帳の記銀行・農協本　店信金・信組支　店普　通　・　当　座 (被保険者(請求者)名義の口座を記入）ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義東京都情報サービス産業健康保険組合　Ｈ27.7 号・番号・名前等のページの写しを添付してください。