健康保険 ○ 本 請 求 に 関 す る 給 付 金 の 受 領 を 代 理 人 に 委 任 す る 場 合 は 必 ず 委 任 状 欄 に ③ に 押 印 し た 印 鑑 を 使 用 し て く だ さ い ○ 記 入 の 方 法 は 裏 面 を 参 照 し て く だ さ い ① 被保険者証の 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 出産育児一時金・同付加金請求書 記 号 平成 年 月 日提出 ③ ㊞ ② 被 保 険 者 氏 名 番 号 昭和 ④ 被保険者の生年月日 年 月 日 ⑤ 事 業 所 名 平成 〒 電話 （ ） ⑥ 被保険者（請求者） の現住所・電話番号 ⑦ 被扶養者が出産した請求 氏 名 であるときは、その方の ⑧ 出 産 し た 年 月 日 生年月日 昭和 年 月 日 平成 ⑨ 死産のときはその旨 平成 年 月 日 ⑩ 出 生 児 の 氏 名 ⑪ 被 保 険 者 と 出 生 児 の 続 柄 保 名 称 以下のいずれかに該当する場合、右欄に記入してください 険 ⑫ 被扶養者に認定されてから6ｹ月以内の出産で ア、 あ る と き は 、 被 扶 養 者 に な る 前 の 被 保 険 者 証 の 者 電話番号 （ ） 記号・番号 － 資格喪失後の被保険者出産育児一時金の イ、 請 求 で あ る と き は 、 現 在 の 被 保 険 者 証 の 被保険者氏名 医 師 ・ 助 産 師 ま た は 区 市 町 村 長 が 記 入 す る と こ ろ ⑬ 出産した年月日 平成 年 月 日 ⑮ ⑭ 出 生 児 の 数 単 胎 ・ 多 胎 （ 児） 生産または 生 産 ・ 死産 （妊娠 週の死産） 死 産 の 別 上記のとおり相違ないことを証明する。 ⑯ 医療施設の名称・所在地 平成 年 月 日 〒 電話 （ ） ㊞ 医師・助産師の氏名 ⑰ 本 籍 ⑱ 筆頭者 出生年月日 平成 年 月 日 ⑲ 出生届出日 平成 年 月 日 ⑳ 出生児氏名 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 区市町村長名 ㊞ 銀 行 口座の種類 振 込 口 座 店番号 電話 （ ） 口座番号 右詰めでご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ （ ） 支 店 普通 ・ 当座 名義 （ ） 被保険者（請求者）以外の方が受け取る場合には委任状が必要です。 被保険者 （請求者） 本請求に基づく給付金の受領方を下記代理人に委任します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 委 任 状 郵便番号 受領 代理人 （③欄と同じ印を押してください） － ㊞ 氏 名 電話番号 ㊞ 住 所 平日昼間の連絡先 H19.8 被保険者 家 族 （ ） 委任者と代理 人との関係 （ 会社 ・ 自宅 ・ 携帯 ） この出産にかかる出産費資金の貸付 1. 受けている 出 産 費 資 金 の 貸 付 を 受 け 受領日 平成 年 月 を（社）東京都総合組合保健施設 たときは、その受領日と受 振興協会長から受けているかどうか 2. 受けていない 領 額 を 記 入 し て く だ さ い 受領額 東京金属事業健康保険組合 受 付 日 付 印
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