医療機関常務理事支給額本健保捺印欄事務長室長担当者人取得・・本人・家族喪失・・単胎・多胎健康保険出産育児一時金・家族出産育児一時金支給請求書（受取代理用）トヨタ販売連合健康保険組合理事長殿次の通り請求します。給付金の受領は健保担当部署責任者に委任します。被保険者被保険者証の記番氏名の記号・番号号号氏名・生年月日〒被保険者の住所・電話番号平成印 ℡ 請求者が記入するところ資格取得の年月日お勤め先の名称出産予定日・数平成家族が出産するための請求であるときは、その者の出産予定医療機関等名年月日氏名所在地月年日請求月（昭和・平成年日生）年単胎・多胎（生年月日称年月日児）月日〒請求者に対する支払金融機関の欄 ※退職された方のみご記入ください口座名義 (フリガナ) 本・支店名区分口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ ) 当座・普通銀行名 ※以下委任欄は、事業所経由で給付金の支給を受けられる方(退職していない方)のみご記入ください。委任欄給付金の受領を健保担当部署責任者印に委任します。 ※退職後の方は現在加入の健康保険、また被扶養者の方が出産される場合で、出産予定日の６ヵ月以内に当組合の被扶養者となられた方は、以前加入していた健康保険について以下にご記入下さい。名称保険証の記番号電話番号（）－保険証の切替日年月日受甲（）は、医療機関等である乙（）を代理人と定め、次の権限を委任します。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関への直接支払制度は利用しません。甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額（上限４２万円、ただし産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産した場合は上限４０.４万円）受領に関すること。取平成年月日代理人の甲（被保険者）の住所氏名印乙（代理人）の住所氏名印欄銀行名本・支店名受取代理人に対する支払金融機関の欄区分口座番号口座名義 (フリガナ) 当座 (ﾌﾘｶﾞﾅ・普通）