Ⅱ ○ 海外受診健康保険記　号 ① 字健康保険証の句記号と番号番　号本　人家　族一部負担還元金療養費 ② 家族療養費付加金支給申請書 ③ （フリガナ）被保険者氏名 ― ( 請求者 ) 生年月日を㊞昭　和　・　平　成　年　月　日日中連絡のとれる電話番号訂 ④ 被保険者〒正 ( 請求者 ) 自宅 -　-　すの現住所携帯 -　-　る ⑤ 勤場合会社名 ⑥ 家族が療養を受けた場は合はその方の、 ⑦ 誤傷務－病先 ⑨ 診療を受けたた病院等の ⑩ 句を抹消し ⑬ 欄の印を昭和月日平成 ⑧ 発病または負傷年月日名称被保険者年　月　日所在地との続柄平成　年　月　日 ※国名から記入 ⑪ 診療に要した費用の額診療の内容 ⑫ 診療区分入院　・　外来発病の原因及びその経過 ⑭ 診療を受けた平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで　日間期て ③ 生年名っ字氏名 ⑮ 間入院の場合、入院期間　平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで　日間業務上または通勤途上によるものですかはい　・　いいえ ⑯ 他人の行為によるものですか ※ はい　・　いいえ ⑰ 渡航期間平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで　日間 ⑱ 渡押航目的（該当する項目に○）旅行　・　出張、出向　・　その他　（　）し、その上に ※⑯で「はい」と回答された場合は「第三者行為による傷病届」をご提出いただく場合があります。在職中の皆様には事業所(会社)経由での給付金の受け取りにご協力いただいております。支払金融機関欄は記入せずに委任状欄のみ記入してください。退職者等で被保険者(請求者)の個人口座に受け取りを希望する場合は、支払金融機関欄を記入し委任状欄は記入しないでください。正私は下記の者に療養費の受領を委任します。し保い委被保険者字険（請求者）句を記入してください。平成　年　月　日受付日付印住所（③欄と同一印）㊞氏名 (1) (2)いずれかを○で囲んでください。給任 (1) 事業主の選定した保険給付金受領代理人 (2) (1)以外の代理人(下記に代理人の住所・氏名、下欄の支払金融機関に記入）住所付代理人状氏名金支銀行コード受払金取融機口座番号 (ゆうちょ番号) 先関支店コード ※ ゆうちょ銀行の場合、利用できる口座は普通預金口座に限られています。 (ゆうちょ記号) 確認のため通帳の記銀行・農協本　店信金・信組支　店普　通　・　当　座 (被保険者(請求者)名義の口座を記入）ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義東京都情報サービス産業健康保険組合　Ｈ27.7 号・番号・名前等のページの写しを添付してください。