直接支払制度用 届書コード 6 3 A 資格関係 照 合 ※支給決定・支出決議書 常務理事 決定日 年 月 日 支給日 年 月 日 取 得 強制 年 月 日 任継 年 月 日 家族認定日 喪 失 年 月 日 備 考 強制 年 月 日 任継 年 月 日 支 給 決 定 額 百万 拾万 課長 万 千 主任 百 担当者 拾 円 （要￥マーク・訂正不可） 出産育児一時金付加金 （要￥マーク・訂正不可） 健康保険 出 産 育 児 一 時 金 等 ( 付 加 金 ) 請 求 書 被保険者証の記号・番号 被保険者の生年月日 昭・平 被 保 険 者 （ 請 求 者 ） が 記 入 す る と こ ろ 出 産 育 児 一 時 金 部長 家族の分娩であるときは その氏名・生年月日 分 娩 年 月 日 氏名 事 業 所 の 名 称 年 月 日 平成 年 月 日 出 生 児 の 氏 名 と 続 柄 生年月日 昭・平 生産又は 死産の別 生産・死産(妊娠 ヵ月) 出生児の数 単胎・多胎( 児) 〒 ― 上記のとおり請求します。 被保険者の住所 （請求者） 平成 年 月 日 氏名 被保険者が在職中のとき 領 この給付金の領収方を私の勤務する 収 事業主に委任します。 委 平成 年 月 日 任 状 ㊞ 電話 （ ） － 大阪ニット健康保険組合理事長 殿 被保険者 の 氏 名 年 月 日 ㊞ 被保険者が退職しているとき 給 ※1.振込 4.当地 金融機関コード 付 金 金 融 機 関 名 銀行 支店 振 口座番号 込 預 金 種 別 1.普通 2.当座 口 口座名義人（カナ） 座 【提出にあたっての注意事項】 1. 太線枠のみご記入ください。 2. 領収委任状欄は、被保険者（請求者）が在職中のときは、必ず記入捺印してください。 (請求印と同じ印） ※ この請求書の記載等についてわからないときは、給付課まで・・・０６－６２４３－１０７０
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