Ⅲ ○ 治療用装具 ① 健康保険証の 句 記号と番号 を 訂 正 の 現 住 所 場 会 社 名 ⑥ 家族が療養を受けた場 務 先 ⑦ 誤 傷 病 名 っ ⑨ 診療を受けた た 病 院 等 の ⑩ 句 抹 消 し 情報 四郎 印 診療の内容 携帯 氏名 期 ⑯ 情報 たろう 昭和 月日 平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 ⑧ 発 病 ま た は 負 傷 年 月 日 所在地 ○○○病院 被 保 険 者 ⑫ 診 ⑭ 長男 と の 続 柄 千代田区○○７－８－９ 療 区 分 ➋ ×××× ⑱ 療養費を支給 はい ・ いいえ 平成 ２７ 年 ７ 月 ６ 日 ⑰ 他人の行為によるものですか ※ はい ・ いいえ １. 治療用装具を購入、装着したため 申請する理由 ２. 小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズを購入したため を （該当する ３．術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したため 押 番号に○） ４． その他 （ ） 印 し 、 そ ※⑰で「はい」と回答された場合は「第三者行為による傷病届」をご提出いただく場合があります。 の 在職中の皆様には事業所(会社)経由での給付金の受け取りにご協力いただいております。 上 支払金融機関欄は記入せずに委任状欄のみ記入してください。 に 退職者等で被保険者(請求者)の個人口座に受け取りを希望する場合は、支払金融機関欄を記入し委任状欄は記入しないでください。 正 し い 字 句 を 記 入 し て く だ さ い 。 保 私は下記の者に療養費の受領を委任します。 委 被保険者 険 （請求者） 住所 氏名 平成 ２７ 年 ８ 月 １ 日 受付日付印 千代田区○○○５－５－５０５ （③欄と同一印） 印㊞ 情報 四郎 (1) (2)いずれかを○で囲んでください。 給 任 (1) 事業主の選定した保険給付金受領代理人 (2) (1)以外の代理人(下記に代理人の住所・氏名、下欄の支払金融機関に記入） 住所 付 代理人 状 氏名 金 支 銀行コード 受 払 金 取 融 支店コード ※ ゆうちょ銀行の場合、 利用できる口座は普 通預金口座に限られ ています。 (ゆうちょ記号) 確認のため通帳の記 銀行・農協 本 店 信金・信組 支 店 機 口座番号 (ゆうちょ番号) 先 関 普 通 ・ 当 座 (被保険者(請求者)名義の口座を記入） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 口座名義 添付書類について ●眼鏡の領収書の原本 ■医師の指示により弱視等治療用眼鏡を作成 ●医師の意見書(証明書)の写し したとき ●眼鏡の処方箋の写し 入して下さい。 円 ➌ 装 具 装 着 日 されている金額を記 入院 ・ 外来 間 入院の場合、入院期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 通勤途上によるものですか して下さい。 眼鏡の領収書に記載 平成 年 月 日 ⑪ 診療に要した費用の額 検査、診察 業務上または 本人または家族に○を ➋ 生年 弱視、遠視性乱視 名 称 ➊ ××× - ×××× - ×××× ⑮ 診 療 を 受 け た 平成 ２７ 年 ７ 月 ６ 日 から 平成 ２７ 年 ７ 月 ６ 日 まで １ 日間 欄 の ③ （フリガナ） ジョウホウ シロウ 被保険者氏名 ⑬ 発 病 の 原 因 及 び 原因不詳。装用により生活全般で不便が そ の 経 過 なくなった。 て ③ 支給申請書 ㈱○○○ 合 は そ の 方 の は を 家族療養費付加金 千代田区○○○５－５－５０５ る 字 ② ××× ― 3４５ ⑤ 勤 、 番 号 療養費 記入例 一部負担還元金 ( 請 求 者 ) 生 年 月 日 昭 和 ・ 平 成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 日中連絡のとれる電話番号 ④ 被 保 険 者 〒 1 0 2 － × × × × 自宅 ( 請 求 者 ) ×× - ×××× - ×××× す 合 ➊家 族 健康保険 記 号 字 本 人 号・番号・名前等の ページの写しを添付 してください。 ➌ 眼鏡の領収書に記載 されている領収年月 日を記入して下さい。
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