（直接支払制度利用者用）健康保険被保険者出産育児一時金差額支払・同付加金請求書家　族平成　年　月　日被保険者証の記号・番号生　年　月　日被保険者等が記入するところ被扶養者が（フリガナ）出産した場合はその方の氏名出産した年月日（印　（フリガナ）－電話　（　）被扶養者の年月生年月日日平成出生児数人年５：昭和７：平成死産児数人金融機関コード預１．普通金２．当座種３．別段 ※ 別４．通知妊期娠間経過月週日補産加償科入制医度療有・無銀行金庫信組本店支店出張所信連信漁連農協漁協本所支所本店支店（フリガナ）ょ口座番号口座名義本請求に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。委任状欄日事業所の所在地）振込先口座金銀融行機を関含むゆうち月事業所の名称被保険者等（フリガナ）（請求者）の氏名被保険者等郵便（請求者）番号の住所年５：昭和７：平成－被保険者（請求者）平成　年　月　日氏　名印住　所受領代理人印氏　名 ◎「※」印欄は記入しないでください。 ◎被保険者（請求者）の個人口座に振込を希望する場合は委任状欄は不要です。支給額は以下のとおりです。 ①差　額　出産育児一時金と医療機関等に対する直接支払額との差（直接支払額　＜　出産育児一時金の場合） ②付加金被保険者：26,000円被扶養者：16,000円既に、出産育児一時金・同付加金請求書をご提出の方は、当該請求書による申請はできません。受付年月日